冠心病舌象的現(xiàn)代研究進(jìn)展

耿乃志，曹蕊

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)的簡(jiǎn)稱，亦稱為缺血性心臟病(ischemic heart disease)，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或(和)冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］。臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。根據(jù)臨床表現(xiàn)，冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。近年來(lái)，應(yīng)用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、病證結(jié)合的模式，對(duì)冠心病中醫(yī)證候進(jìn)行了大量的研究，并取得了一定的進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)精髓在于“辨證論治”，以四診合參為原則，舌診則是最富有中醫(yī)特色的診法之一，以舌質(zhì)和舌苔狀態(tài)來(lái)探究體內(nèi)氣血陰陽(yáng)運(yùn)行、臟腑功能變化的常用診察手段。實(shí)踐證明，舌像的變化能客觀反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進(jìn)展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。近幾十年來(lái)隨著新研究方法和手段，尤其是計(jì)算機(jī)及其圖像分析技術(shù)的應(yīng)用，中醫(yī)舌診研究在客觀化、定量化上也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。以新的科學(xué)技術(shù)手段研究舌診原理、提高臨床應(yīng)用價(jià)值，使其舌診研究更加科學(xué)化、客觀化、具體化［2］，為疾病的中醫(yī)證候研究奠定了基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》云:“心氣通于舌?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為“心開竅于舌”，“舌為心之苗”，舌與心在生理和病理方面關(guān)系密切，舌像的各種細(xì)微變化能及時(shí)反映心臟各種生理功能和病理變化，故對(duì)心臟疾病的診斷、治療、預(yù)后等有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將舌像和冠心病的相關(guān)性研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床特點(diǎn)研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以臟氣虧虛為主，發(fā)病過(guò)程中，心、脾、腎諸臟之虛為病之本;血瘀、痰濁是病之標(biāo)。因此冠心病不僅僅病變于心，而是全身綜合病變的局部表現(xiàn)。由于“心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實(shí)主之”，因此舌質(zhì)和舌苔的變化故可以反映出全身的病變，尤其是心的氣血陰陽(yáng)變化。冠心病以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)，其在舌象上的變化是非常顯著的，對(duì)此有較多研究，主要在以下幾方面。

1.1 舌色及舌苔

孫氏等［3］觀察總結(jié)出冠心病患者可見舌色按比例大小依次為:黯紅、淡白、淡黯、淡紅、淡紫、紫紅、紫黯、紅、絳紫，共9種。其中黯紅舌所占比例最大。認(rèn)為黯紅舌是瘀血輕癥的一種表現(xiàn)。張氏［4］等研究表明，冠心病本虛標(biāo)實(shí)，血瘀、正(陽(yáng))虛之機(jī)皆存，故紫(或暗)舌可見于各個(gè)階段。冠心病發(fā)病早期和恢復(fù)期均偶有紫(或暗);發(fā)作期以紫(或暗)為主;緩解期紫(或暗)明顯。由于紫(或暗)舌多為氣血不暢，血脈瘀滯所致，發(fā)病早期屬正勝邪弱，故偶有紫(或暗)舌;發(fā)作期正虛邪盛，瘀血益甚，故以紫(或暗)舌為主;緩解期正勝邪退而略輕，故紫(或暗)舌明顯;經(jīng)正氣抗邪和及時(shí)治療，病至恢復(fù)期，諸癥皆減輕，故偶有紫(或暗)舌，提示病愈。

不同臨床類型冠心病患者的舌色變化有所不同。臨床上將冠心病分為五型:無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。關(guān)于心絞痛、心肌梗死型冠心病舌象的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，其余的則較少。焦氏等［5］研究發(fā)現(xiàn):勞力性心絞痛患者舌體胖大，邊有齒痕，色淡紫或淡青;而變異性心絞痛患者舌像變化多表現(xiàn)為舌體瘦小，舌色淡紅。高氏等［6］研究69例急性心肌梗死(AMl)患者后發(fā)現(xiàn)，在AMI發(fā)病過(guò)程中，舌像變化特征和演變規(guī)律為:早期舌質(zhì)紅，苔燥;中期舌質(zhì)紅紫，膩苔增多;后期舌質(zhì)多呈暗紅，舌苔薄白或無(wú)苔。

由此可見冠心病舌象以黯紅舌或紫暗舌為主，而舌苔的有無(wú)及變化能夠提供病情發(fā)展及預(yù)后。

1.2 舌下絡(luò)脈

王氏等［7］對(duì)112例冠心病患者作了舌下絡(luò)脈變化的觀察，與對(duì)照組比較，結(jié)果顯示冠心病患者舌下絡(luò)脈異常變化明顯高于對(duì)照組，舌下絡(luò)脈異常率達(dá)89.29%，且隨著年齡的增長(zhǎng)或冠心病的病程愈久，舌下絡(luò)脈的增粗、延長(zhǎng)、迂曲、擴(kuò)張、側(cè)枝多以及色澤深紫等變化程度亦愈加增重，兩組比較有顯著性(P<0.01和P<0.05)差異。傅氏等［8］在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)舌下靜脈的變化在冠心病治療中有重要意義。系統(tǒng)觀察43例冠心病人，舌下靜脈均有充盈、延長(zhǎng)、曲張，病重或隨著病程時(shí)間延長(zhǎng)，舌下靜脈曲張加重，并有細(xì)小支或小結(jié)節(jié)。

焦氏等［5］研究發(fā)現(xiàn):勞力性心絞痛患者舌下脈多充盈，而變異性心絞痛患者舌下脈多不充盈。李氏等［9］研究陳舊性心肌梗死的患者后發(fā)現(xiàn):舌下脈充盈不顯著者表示病情多穩(wěn)定且輕，預(yù)后良好，舌下脈屈曲、擴(kuò)張顯著則表明病情在進(jìn)展，預(yù)后則較差。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1 脂質(zhì)的代謝

近年研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者低密度脂蛋白(LDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)降低，LDL/HDL增高是其最好的預(yù)告指標(biāo);并且研究冠心病與脂質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系已深入到載脂蛋白水平。流行病學(xué)調(diào)查表明，LP(α)增高，則冠心病的危險(xiǎn)性則更高。王氏等［10］研究冠心病患者舌下脈明顯者，HDL呈降低趨勢(shì)，LDL呈上升趨勢(shì)。劉氏等［11］分析109例冠心病患者血清LP(α)，發(fā)現(xiàn)其中有76例LP(α)異常。

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)

冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度(低切、中切、高切)、全血還原粘度(低切、中切、高切)、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著高于非冠心病者;瘀血舌患者全血粘度(低切)、血沉、全血還原粘度(低切、中切)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)均顯著高于非瘀血舌患者。王氏等［10］研究56例冠心病患者舌下脈亦發(fā)現(xiàn)舌下脈絡(luò)增粗、扭曲、顏色暗紫、質(zhì)地變硬時(shí)，全血粘度、血漿粘度顯著增高。

2.3 血管內(nèi)皮功能

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在CHD患者中，動(dòng)脈管壁的脂質(zhì)侵蝕損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮分泌功能的失調(diào)，內(nèi)皮素(ET)含量升高，一氧化氮(NO)的含量顯著下降，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的痙攣，促進(jìn)微小血栓的形成。對(duì)中醫(yī)辨證分型和ET、NO的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，CHD瘀斑舌患者與其它舌象患者血中ET、NO的含量具有顯著性差異，ET的含量明顯升高，而NO的含量明顯低于其它舌象。

2.4 血栓素(TXB2)和前列腺素(PGFlα)

CHD血瘀證患者中，血漿TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物TXB2和6－keto－PGF1α改變明顯，TXB2的升高尤為顯著，TXA2與PGI2的平衡失調(diào)［12］。

2.5 血小板活化及聚集性

冠心病瘀斑舌患者中反映血小板功能狀態(tài)的特異性指標(biāo)血小板α顆粒膜蛋白(GMP－140)水平、溶酶體完整膜蛋白(CD63P)及凝血酶敏感蛋白(TSP)的表達(dá)均明顯高于其它類型，同時(shí)血小板聚集性異常升高，說(shuō)明血小板活化及其聚集性與血瘀證有關(guān)。

2.6 舌尖微循環(huán)

江氏［13］用激光多普勒顯微血流計(jì)定量研究冠狀動(dòng)脈狹窄患者舌尖和唇微循環(huán)。結(jié)果顯示，舌象為瘀斑舌或黯紅舌時(shí)在舌尖微循環(huán)上出現(xiàn)血流速度減慢，滲出增多，微血管瘤增多，缺血區(qū)增多，出血區(qū)增多和紅細(xì)胞聚集增多現(xiàn)象，且冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)愈多，微循環(huán)異常變化愈顯著。

2.7 炎癥標(biāo)志物反應(yīng)

溫氏等［14］研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿炎癥標(biāo)志物CRP、IL－6、TNF－α的濃度明顯高于正常人。而翁氏［15］觀察冠心病急性心肌梗死患者的舌象后發(fā)現(xiàn)舌粘膜血管擴(kuò)張，且有局限炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。由此可見，炎癥在冠心病人的舌像變化中也起了一定的作用。

2.8 甲皺微循環(huán)

冠心病患者隨著舌下絡(luò)脈曲張度積分的增加，甲皺微循環(huán)變異數(shù)也相應(yīng)增加。

3 與冠脈病變程度相關(guān)性研究

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)已經(jīng)成為冠心病診斷、治療及預(yù)后判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)在臨床應(yīng)用的逐步開展，已經(jīng)開始有了冠心病不同中醫(yī)證候與冠狀動(dòng)脈造影關(guān)系的相關(guān)研究，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

張氏［16］等研究300例冠脈造影患者表明，冠心病組與非冠心病組比較，心血瘀阻及痰濁壅塞證型比例顯著增高，舌底靜脈曲張和舌苔厚膩的比例也有顯著增加(P<0.001或P<0.01)。冠心病2支和3血管病變病人與X綜合征、單支病變病人比較，心血瘀阻及濁壅塞證型的比例顯著增高，舌底靜脈曲張和舌苔厚的比例顯著增加(P<0.05)。劉氏等［17］對(duì)113例行CHD病人進(jìn)行中醫(yī)證候與造影特點(diǎn)研究。結(jié)果顯示71.01%有瘀血證的表現(xiàn)，舌質(zhì)暗紅、紫暗或暗淡伴有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌下絡(luò)脈曲張，其中3支病變病人中血瘀證占95.65%，2支病變病人中血瘀證占63.64%，單支病變病人中血瘀證占34.78%，即隨冠脈累及支數(shù)增加，血瘀證、痰阻證、痰瘀互阻證及氣虛證明顯增加，冠狀動(dòng)脈狹窄及梗阻病變病人暗舌的出現(xiàn)頻率明顯高于冠脈正常病人，舌象的變化從中醫(yī)癥狀學(xué)的角度進(jìn)一步印證了冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展與中醫(yī)證候之間的內(nèi)在聯(lián)系。

4 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

池氏等［18］對(duì)16頭幼豬采用閉胸式改良中孔合金珠法造成急性心肌梗塞(AMI)，運(yùn)用激光多普勒血流儀分別在AMI前后定時(shí)測(cè)定舌血流灌注量(PU)，相應(yīng)觀察舌色的變化。結(jié)果顯示，AMI后，舌色大部分轉(zhuǎn)為紫暗色，舌PU較AMI前明顯降低，舌色紫暗程度與舌PU呈負(fù)相關(guān)。認(rèn)為紫暗舌的形成與舌PU降低有關(guān)。舌色紫暗程度越重，舌PU降低越明顯，為中醫(yī)辨證和活血化瘀治療AMI提供了客觀依據(jù)。冠心病舌象相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究拓展。

綜上所述，冠心病舌象的相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)等研究現(xiàn)已有一定分述。將其與舌診現(xiàn)代、客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，將疾病的中醫(yī)證候研究進(jìn)一步統(tǒng)一量化，得出冠心病舌象的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而發(fā)現(xiàn)冠心病患者早期微觀舌像變化，推動(dòng)指導(dǎo)冠心病的臨床診療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

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