急性心肌梗死患者心電圖的診斷分析

馬紅偉

急性心肌梗死(A MI)是心肌急性缺血性壞死,是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少,使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血所致,原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成[1];臨床上有劇烈持久的胸痛、組織壞死反應(yīng)和心肌急性損傷、嚴(yán)重的患者易發(fā)展為嚴(yán)重的心律失常、心源性休克和心力衰竭,甚至猝死。心電圖仍是診斷心肌梗死最有價(jià)值的檢查方法之一,現(xiàn)對(duì)我院2008年 1月至 2009年 12月門診確診的急性心肌梗死患者60例心電圖進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性心肌梗死患者 60例,男 36例,女24例;年齡 46～78歲,平均 55.6歲;均符合 WH O關(guān)于心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),有典型的臨床表現(xiàn),心電圖的動(dòng)態(tài)演變,心肌酶升高,肌鈣蛋白陽性。既往病史:高脂血癥 16例,高血壓病 10例,糖尿病 11例,冠心病 17例,無上述病史者 6例。

1.2 方法 均經(jīng)心電圖檢查。特征性改變(有 Q波心肌梗死者):①寬而深的 Q波;②S T段呈弓背向上型抬高,與 T波相連形成單相曲線;③T波倒置,常在梗死后期出現(xiàn)。無 Q波心肌梗死為普遍性S T段壓低≥ 0.1mV,但aVR(有時(shí)還有V1)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或有對(duì)稱性 T波倒置。動(dòng)態(tài)改變(有Q波心肌梗死者):①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)的超急性期,出現(xiàn)異常高大且兩肢不對(duì)稱的 T波;②數(shù)小時(shí)后,S T段明顯向上抬高與逐漸降低的直立 T波連接,形成單相曲線;出現(xiàn)病理性 Q波或QS波,R波減低,為急性期改變;③S T段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波由低直、平坦、雙向至倒置,為亞急性期改變;④數(shù)周至數(shù)月后 T波尖銳倒置,以后可回復(fù)至正常,也可遺留程度不等的 T波尖銳倒置,也可遺留程度不等的 T波低平改變,為慢性或陳舊性心肌梗死。病理性 Q波也可為此期惟一的心電圖改變。

2 結(jié)果

48例出現(xiàn)病理性 Q波,S T段抬高,T波倒置;12例未出現(xiàn)病理性 Q波,S T段明顯抬高,T波直立,形成單向曲線。

3 討論

幾乎所有的急性心肌梗死都是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)血栓形成而致冠狀動(dòng)脈完全性閉塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐晒跔顒?dòng)脈狹窄,粥樣硬化斑塊潰破、出血或血栓形成、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣等可致冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞。此外,冠狀動(dòng)脈內(nèi)栓塞、冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈先天性畸形、外傷性或醫(yī)源性損傷而造成的心肌梗死也可見到[2]。

急性心肌梗死的心電圖呈動(dòng)態(tài)變化,且有一定的演變規(guī)律,一般可分為超急性損傷期、急性充分演變期和恢復(fù)期。①超急性損傷期(超急期):急性心肌梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變,在面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以下心電圖改變:S T段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直,呈斜直形抬高,抬高的程度逐漸增加,S T段遠(yuǎn)側(cè)與增高的 T波融合。T波增高可能是超急期最早期的心電圖改變,有時(shí)出現(xiàn)于ST段改變之前,特別是急性前壁心肌梗死時(shí)比較明顯,增高的T波往往同時(shí)增寬。如VAT延長(zhǎng)、R波振幅增加(前壁心肌梗死時(shí)比較明顯)[3];②急性充分演變期 急性心肌梗死發(fā)病 12～24h內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿浞盅葑兤?面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)以下改變:通常在相關(guān)的一組導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型 Q波,且可逐漸加深、加寬,在以 S波為主的導(dǎo)聯(lián)如V1、V2等導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS型,在以 R波為主的導(dǎo)聯(lián)如V5、V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QR型、Q r型,R波振幅往往同時(shí)降低。Q r型或QS型波可出現(xiàn)頓挫或切跡,反映壞死部位殘存的心肌產(chǎn)生的電活動(dòng),頗具診斷價(jià)值。V 1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS型波之前出現(xiàn)小 q波,此 q波雖小,也有診斷價(jià)值。有時(shí) V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型,但 r波極為纖細(xì),呈直線狀,有學(xué)者稱之為“胚胎型 r波”,其臨床意義與QS型相同。S T段抬高逐漸加重,出現(xiàn)典型的凸面向上,呈弓背狀S T段抬高,抬高的程度十分明顯,有時(shí)高達(dá) 10mm以上,呈單向曲線。一般在抬高的ST段開始下降時(shí),T波可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置,且倒置的程度逐漸加深,呈典型的“冠狀 T”[4];③恢復(fù)期(慢性穩(wěn)定期)急性心肌梗死發(fā)病數(shù)周內(nèi)(一般為 1個(gè)月左右),S T段逐漸回至基線,T波由倒置逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⒒驕\倒置而固定不變。此期心電圖主要遺留壞死性Q波,S T-T改變可不明顯或有輕微改變,如S T段延長(zhǎng)、T波淺倒置,也可由于慢性冠狀動(dòng)脈供血不足引起ST段壓低,T波明顯倒置。

[1] 林兆耆,戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè)).人民衛(wèi)生出版社,1983:1473-1488.

[2] 黃宛.臨床心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1992:104-109.

[3] 馬向榮.臨床心電學(xué)詞典.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1998:592.

[4] 郭繼鴻.心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002:129,1223.

[5] 郭繼鴻.新概念心電圖.醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:207.