ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的護理干預(yù)

孫 霞，侯珂君

（青海省第五人民醫(yī)院ICU，青海西寧 810007）

呼吸機相關(guān)性肺炎（AVP）是氣管內(nèi)置管（經(jīng)喉氣管插管或氣管切開）并且進行機械通氣支持治療的一種并發(fā)癥，是ICU常見感染之一，是導(dǎo)致患者院內(nèi)感染死亡、住院日延長、治療費用增加的的主要原因。在VAP的預(yù)防與治療中，除了使用有效的抗生素外，護理干預(yù)必不可少，對提高危重患者的搶救成功率有重要的臨床意義。

1 臨床資料

本院ICU 2008年6月～2009年12月行有創(chuàng)呼吸機通氣患者39例，年齡43～81歲，機械通氣時間 2～21 d，時間超過48 h者27例，臨床資料完整的VAP患者11例。

2 結(jié)果

11例VAP患者中，6例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，成功脫機，3例因嚴重感染或多器官功能衰竭等并發(fā)癥死亡，2例因病情危重、預(yù)后差等原因放棄治療。

3 護理體會

3.1 體位護理

采取半臥位，床頭抬高30°～45°，可有效減少或避免反流與誤吸；定時翻身、拍背，可以增進肺部引流。

3.2 口腔護理

每日2次徹底的口腔護理，減少口腔及咽部細菌定植。做口腔護理前，均應(yīng)吸干凈氣管插管內(nèi)、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物。氣管插管的患者口腔護理后應(yīng)更換消毒好的牙墊。

3.3 胃腸道護理

每4～6小時回抽胃液了解胃內(nèi)潴留情況，因胃部剩余容量太多可增加胃部反流及誤吸機會。胃腸道營養(yǎng)液或流質(zhì)食物在給患者鼻飼前應(yīng)進行高溫消毒。

3.4 機械通氣護理

機械通氣患者因建立人工氣道，咳嗽反射降低，咳痰能力喪失。清除呼吸道分泌物的唯一方法就是吸痰。根據(jù)患者需要適時吸痰，當(dāng)患者喉頭有痰鳴音、肺部有濕啰音、呼吸困難、分泌物堵塞氣道導(dǎo)致呼吸機高壓報警時應(yīng)及時吸痰。吸痰動作輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰時間不宜超過15 s，如果患者痰液較多，需要反復(fù)吸引時，中間應(yīng)給予氧氣吸入，吸痰前后給予100%純氧2～3 min。先阻斷負壓，以快而輕柔的動作將吸痰管送至氣管深部，再與負壓相通，然后邊退邊旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸引。吸痰管插入有阻力時，不得粗暴操作。為了使吸痰管能插入較深的氣道，選擇粗細適宜的吸痰管，一般略小于人工氣道內(nèi)徑的1／2，必要時可用無菌石蠟油潤滑。吸痰前可結(jié)合霧化吸入、翻身、拍背。嚴格無菌操作，氣管、口腔、鼻腔的吸痰管應(yīng)分開，一根吸痰管只用于一次吸引。觀察吸出痰液的性質(zhì)，根據(jù)痰液的黏稠度及時調(diào)整氣道內(nèi)濕化。

3.5 人工氣道護理

建立人工氣道后，使患者失去了上呼吸道對吸入氣體的加濕加溫及屏障作用，致病微生物易由人工氣道內(nèi)進入下呼吸道。呼吸道纖毛活動減弱，不利于呼吸道凈化。因此做好呼吸道濕化，補充呼吸過程中所需的水分，防止痰液干涸，保持呼吸道通暢尤為重要。①呼吸機的加溫濕化裝置，一般送入氣溫度在33～37℃。溫度太低，會使吸入氣溫不足，達不到濕化的目的；若溫度﹥40℃會造成氣道黏膜燙傷。濕化罐水位應(yīng)在標(biāo)準線以內(nèi)。應(yīng)注意監(jiān)測濕化器上的溫度變化以及罐內(nèi)滅菌注射用水或蒸餾水是否在水位線上，及時調(diào)整至標(biāo)準范圍內(nèi)。②氣道內(nèi)連續(xù)或間斷滴入濕化液，24 h不少于200 ml。連續(xù)濕化每日用0.9%氯化鈉溶液200～400 ml，使用輸液泵按每小時10～20 ml的速度勻速滴入人工氣道[1]；間斷濕化可每0.5～1.0小時氣管內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml,吸痰時也一次性滴入0.9%氯化鈉溶液5 ml。根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)解濕化液量，痰液稀薄無結(jié)痂，能順利吸出說明濕化滿意；若吸出痰液稀薄、量多，說明濕化過度。③超聲霧化吸入或氧氣霧化吸入，霧化液選擇0.9%氯化鈉，根據(jù)病情加入化痰藥和抗菌藥。④應(yīng)用人工鼻。人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。氣體呼出時，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分又被帶入呼吸道內(nèi)。人工鼻應(yīng)一次性使用，痰液阻塞或有污染時及時更換

3.6 氣管導(dǎo)管套囊的護理

氣囊充氣后，壓迫氣管壁，達到密閉固定的目的。氣囊壓迫氣管過久，會影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管黏膜的損傷、甚至壞死。目前臨床常用高容量低壓氣囊，對氣管黏膜的壓強低、損傷小。氣囊放氣每日1～2次，每次5～10 min。氣囊放氣前應(yīng)充分清除氣管內(nèi)、口腔和鼻咽部的分泌物及氣囊上的滯留物，氣囊放氣有可能會使分泌物流入氣管，故應(yīng)慎重，由技術(shù)熟練者小心實施，由兩人分別承擔(dān)放氣和吸引操作，并同步進行。患者條件不允許時，不能輕易放氣[2]。應(yīng)靈活掌握，以盡可能不增加患者缺氧，并防止反流和誤吸，又能將對氣管黏膜的壓力降至最低為原則。為患者鼻飼時應(yīng)將氣囊充分充氣，取半臥位。

3.7 呼吸機管路的管理

濕化器內(nèi)使用滅菌注射用水，我院使用一次性輸液器將滅菌注射用水滴入濕化器內(nèi)，能避免污染。每24小時全部傾倒更換。管路集水瓶放在環(huán)路最低部，及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流，倒出的水集中處理，處理后及時洗手。呼吸機管路每周更換一次，若有污染及時更換[3]。

3.8 預(yù)防醫(yī)源性感染

①做好空氣與環(huán)境的消毒，ICU屬Ⅱ類環(huán)境，均為有人房間，必須采用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法[4]。有條件的地方可實行層流凈化。我院ICU使用的是靜電吸附式空氣消毒器，每日消毒3次，每次30 min。物體表面用1∶200的84消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日2次。地面采用濕式清掃，每日用500 mg／L的含氯消毒液拖地2次[5-6]。患者出院或轉(zhuǎn)出后嚴格做好終末消毒。室溫控制在22℃左右，濕度50%～60%。盡量將患者安置在單人監(jiān)護病房，嚴格限制探視。每月進行細菌學(xué)監(jiān)測，ICU空氣菌落＜200 CFU／m3,物體表面＜5 CFU／cm2。②醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌操作制度，使用手套、口罩等隔離措施，各種檢查操作前后采用“八步洗手法”洗手，每接觸一個患者后都應(yīng)用抗菌洗手液和流動水洗手或用快速手消毒劑搓擦2 min，減少手的帶菌率。

3.9 小結(jié)

預(yù)防和控制VAP要嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，嚴格洗手，切斷外源性感染途徑。加強人工氣道管理，預(yù)防誤吸，加大監(jiān)控力度，提高防范意識，一定能降低VAP的發(fā)生率。

[1]朱繼先.最新ICU重癥臨床護理操作細節(jié)與護理風(fēng)險防范及護理質(zhì)量安全管理規(guī)章制度必備手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:60-63.

[2]梁立格,劉金秀.人工氣道內(nèi)連續(xù)濕化方法的臨床觀察[J].實用護理學(xué)雜志，2008,18（40）：9.

[3]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:236-242.

[4]王春亭,王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:604.

[5]劉國華,張東利.呼吸機相關(guān)性肺炎38例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(30):157-158.

[6]薛桂霞.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):50.