過敏性紫癜合并乙型肝炎臨床分析

王潤(rùn)超 ，徐大海 ，高金瑩 ，白 歐 *

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科，吉林長(zhǎng)春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，吉林長(zhǎng)春 130021）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2001年1月～2010年8月收治的14例HSP合并乙型肝炎患者，其中,男11例，女3例，男女比為3.67∶1，年齡 14～45 歲，平均 31.15 歲。

1.2 研究方法

全部患者均符合全國(guó)關(guān)于過敏性紫癜及乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析這些患者的①既往史，如半年內(nèi)是否接受過血及血制品，是否曾有其他醫(yī)源性感染或生活中的密切接觸，尤其是性接觸，是否有致敏物質(zhì)接觸史；②臨床表現(xiàn)，包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、關(guān)節(jié)等方面的癥狀和體征；③輔助檢查，包括乙肝兩對(duì)半檢查，乙肝病毒DNA定量分析，肝功能，腎功能，腎小球鏡檢；④治療和療效、預(yù)后。并結(jié)合文獻(xiàn)分析兩者之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

所有患者發(fā)病前無感染、發(fā)熱病史，并排除其他致敏因素。9例有消化系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)腹痛；4例伴有惡心、嘔吐；2例出現(xiàn)黑便；3例出現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)痛癥狀；1例既往有乙型肝炎后肝硬化病史；6例既往發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，其余均因HSP住院首次發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，其中 HbsAg（+）、HbeAg（+）、抗 HBc（+）9例；HbsAg（+）、抗 Hbe（+），抗 HBc （+）4 例；HbsAg（+）、抗HBc（+）1 例。 7 例查乙肝病毒定量，均大于 1.0×103拷貝/ml。肝功能明顯改變7例，ALT為165～445 U/L；膽堿酯酶降低9例，為 2 786～3 619 U/L。 8例伴有尿常規(guī)改變，潛血 2+～3+，蛋白 3+，血肌酐升高 3例，為 178～226 μmol/L。 腎穿 3例，光鏡檢查腎小球外形腫大，無腎小球硬化，部分球囊擴(kuò)張，系膜（細(xì)胞及基質(zhì)）彌漫性增生。近曲小管上皮細(xì)胞濁腫，玻璃小滴變性。免疫組化染色：IgA、IgG、IgM彌漫、球性分布，C3彌漫、節(jié)段分布；HBsAg彌漫、球性分布，1例伴HBsAg沉積。電鏡檢查：彌漫系膜區(qū)輕～中度擴(kuò)大，系膜細(xì)胞基質(zhì)增生。2例為彌漫系膜增生性腎小球腎炎，提示紫癜性腎炎，1例彌漫系膜增生性腎小球腎炎，伴HBsAg沉積，提示紫癜性腎炎合并乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。

14例患者均接受維生素C+葡萄糖酸鈣靜滴，其中6例靜滴或口服糖皮質(zhì)激素。4例反復(fù)發(fā)作HSP，診斷為紫癜型腎炎，既往糖皮質(zhì)激素等綜合治療效果差，其中3例接受腎穿，結(jié)果如上所述，且其乙肝病毒定量提示復(fù)制較嚴(yán)重，肝功能改變較明顯，均接受抗病毒+抗過敏治療，皮膚紫癜、尿常規(guī)、血肌酐、關(guān)節(jié)痛及消化系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，剩余1例接受抗過敏等綜合治療，效果差，之后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有HSP發(fā)病，尿常規(guī)、血肌酐仍有改變。

3 討論

目前認(rèn)為過敏性紫癜為免疫機(jī)制介導(dǎo)的全身血管炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能為蛋白質(zhì)及大分子致敏原作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗體與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積于血管內(nèi)膜，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞游走、趨化及一系列炎癥介質(zhì)的釋放，引起血管炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)除見于皮膚、黏膜小動(dòng)脈及毛細(xì)血管外，尚可累及關(guān)節(jié)腔、腸道及腎臟等部位小血管。乙型肝炎病毒具有器官泛嗜性，進(jìn)入體內(nèi)后不僅導(dǎo)致肝炎，還可因抗原抗體免疫性復(fù)合物的形成，進(jìn)一步發(fā)展為免疫復(fù)合物疾病，可表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)炎、血管炎[1]、漿膜炎及腎炎等多種損害。由于病毒的慢性感染、反復(fù)感染、潛伏感染可形成長(zhǎng)時(shí)間的抗原刺激，有利于形成免疫性損傷，符合免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制，故而推論乙肝病毒能導(dǎo)致HSP發(fā)生。

國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道HSP合并乙型肝炎的報(bào)道，Shin JI等[2]報(bào)道1例HSP合并乙型肝炎的患者，有大量蛋白尿及肝功能改變，腎穿提示嚴(yán)重的系膜增生性腎小球腎炎，伴有節(jié)段性硬化和新月體形成。本組4例反復(fù)發(fā)作HSP，診斷為過敏性紫癜腎炎，既往糖皮質(zhì)激素等綜合治療效果差，其中3例接受腎穿，2例提示過敏性紫癜腎炎，1例提示過敏性紫癜腎炎合并乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，且其乙肝病毒復(fù)制較嚴(yán)重，肝功能有改變，均接受抗病毒（拉米夫定）+綜合治療（甲強(qiáng)龍靜滴，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，后改為強(qiáng)的松口服），皮膚紫癜、尿常規(guī)、血肌酐、關(guān)節(jié)痛及消化系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，剩余1例接受糖皮質(zhì)激素等綜合治療，效果差，之后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有HSP發(fā)病，尿常規(guī)、血肌酐仍有改變。國(guó)外也有相關(guān)報(bào)道[3]，HSP患者隨著抗病毒治療，皮疹逐漸消退，幾個(gè)月之后，停止抗病毒治療，皮疹隨著乙肝病毒的感染復(fù)現(xiàn)。同時(shí)，乙肝病毒的復(fù)制程度不能決定其對(duì)HSP病情的影響程度，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[4]注射乙肝疫苗后出現(xiàn)HSP，這里提示抗病毒治療的作用，顯示出乙型肝炎病毒在HSP發(fā)病中的作用?？共《局委熞环矫嬉种撇《緩?fù)制，減少抗原形成，從而能減輕免疫復(fù)合物損傷所引起的HSP、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。多篇文獻(xiàn)報(bào)道抗病毒治療能夠改善HSP、過敏性紫癜腎炎及乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎病情，其機(jī)制是通過抑制病毒復(fù)制。但是國(guó)內(nèi)外有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道注射乙肝疫苗引發(fā)HSP的報(bào)道，其乙肝病毒不具有復(fù)制性。二者之間是否存在矛盾，或乙肝疫苗引起的HSP和處于復(fù)制狀態(tài)的乙肝病毒引起的HSP的機(jī)制存在不同之處，期待相關(guān)研究來解釋。

如上所述，乙型肝炎病毒作為HSP的致病因素之一，已經(jīng)得到認(rèn)可。乙肝病毒導(dǎo)致的腎損害和HSP的腎損害都屬免疫性腎損傷，前者形成的免疫性復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)，后者沉積于系膜處。HSP腎炎病理上以壞死性小血管炎為基本病變，伴IgA免疫球蛋白復(fù)合物沉著于腎小球系膜區(qū)及內(nèi)皮下。腎小球腎炎已成為乙肝病毒感染的最常見的肝外表現(xiàn)，其機(jī)制是乙肝病毒直接侵犯腎實(shí)質(zhì)和乙肝病毒介導(dǎo)的免疫損傷共同作用，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征，其次為腎炎綜合征，也有同時(shí)為腎病綜合征和腎炎綜合征。劉艾芹等[5]報(bào)道185例腎穿，其中9例為過敏性紫癜性腎炎，8例為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，提示上述兩種腎炎發(fā)病率高，但未發(fā)現(xiàn)二者合并存在病例。提示當(dāng)患者出現(xiàn)尿蛋白、血尿/尿潛血陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)時(shí)，不要輕易得出過敏性紫癜腎炎的結(jié)論。葉禮燕等[6]報(bào)道2例過敏性紫癜腎炎伴發(fā)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。本組3例行腎穿檢查，既往診斷為過敏性紫癜腎炎，腎穿檢查提示1例過敏性紫癜腎炎合并乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，出現(xiàn)漏診情況，提示雖然過敏性紫癜腎炎合并乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎較少見，但對(duì)HSP合并乙型肝炎患者有腎炎表現(xiàn)時(shí)，須考慮兩者并存的可能，應(yīng)做腎穿檢查明確腎臟病變情況，必要時(shí)抗病毒治療，能取得較好的治療效果。徐虹[7]提出隨著乙肝疫苗的持續(xù)接種，兒童中HBsAg陽(yáng)性率與抗-HBc陽(yáng)性率以恒定的速率下降，乙肝將最終被控制在極低的水平，乃至消除。有理由相信乙型肝炎病毒介導(dǎo)的HSP、紫癜腎炎和乙肝病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病率下降。

本組病例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，尚需大樣本研究來進(jìn)一步闡述HSP和乙型肝炎之間的關(guān)系。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)HSP和乙型肝炎病毒之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，我國(guó)人口眾多，為乙型肝炎病毒感染高發(fā)國(guó)家，對(duì)HSP患者應(yīng)常規(guī)查乙型肝炎病毒感染情況及詢問注射乙肝疫苗情況，爭(zhēng)取早診斷、早治療。

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