關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)圓韌帶損傷的診治*

陳光興，古凌川，楊 柳，王文斌，何 銳，王鳳玲，戴 剛，段小軍，郭 林，彭 旭

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶 400038)

髖關(guān)節(jié)圓韌帶損傷臨床上較為少見(jiàn)，因其無(wú)特征性癥狀及體征，且輔助檢查的敏感性低，故漏診率高[1-2]。關(guān)節(jié)鏡近年的發(fā)展，為其診治提供了新的手段[3-6]。本中心2007年6月至2008年2月利用髖關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行圓韌帶損傷的診治，提高了診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)鏡下對(duì)圓韌帶損傷部位進(jìn)行殘端清理，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2008年2月收治3例髖痛患者，男2例，女1例。年齡28～45歲，平均35.3歲;病程6～21個(gè)月，平均14.6個(gè)月。3例患者均表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛。1例為訓(xùn)練瑜伽后引起;1例為坐姿時(shí)膝部受到撞擊，大腿受到從前向后的暴力后出現(xiàn)疼痛;另1例則是割草時(shí)長(zhǎng)時(shí)間深蹲后引起，該患者X線檢查提示存在crow eⅠ度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmentaldysplasia of the hip，DDH)。查體:3例均存在外展并極度外旋痛(“4”試驗(yàn)陽(yáng)性)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)骨盆平片:除1例存在crow eⅠ度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良外，無(wú)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及周?chē)愇还腔犬惓！?2)M RI:croweⅠ度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者盂唇出現(xiàn)不連續(xù)，2例掃描序列內(nèi)只見(jiàn)少量積液，圓韌帶局部信號(hào)與對(duì)側(cè)比較，未見(jiàn)明確缺如。

1.2.2 手術(shù)操作 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行操作，全麻下肌肉松弛效果好，更易完成必要牽引?；颊呷∑脚P位，牽引床輕度外展，牽引患側(cè)下肢，C型臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙拉開(kāi)后，金屬導(dǎo)絲標(biāo)記間隙體表穿刺方向及位置。術(shù)中牽引強(qiáng)度不宜過(guò)大，以通道能輕松進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙為宜，避免引起神經(jīng)、血管牽拉傷。

1.2.2.1 入路 本組選用改良“三點(diǎn)入路”(圖 1)及輔助內(nèi)側(cè)入路(圖2)。改良前側(cè)入路:關(guān)節(jié)間隙體表定位線與髂前上棘垂線交點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2 cm的點(diǎn);改良前外側(cè)入路:關(guān)節(jié)間隙體表定位線與大粗隆頂點(diǎn)前側(cè)2 cm的點(diǎn);改良后外側(cè)入路:關(guān)節(jié)間隙體表定位線與大粗隆頂點(diǎn)近端對(duì)應(yīng)點(diǎn);輔助內(nèi)側(cè)入路:大粗隆平行線與股血管內(nèi)側(cè)大收肌前緣點(diǎn)，向近端后下方向穿刺。

圖1 髖關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)及體表標(biāo)記

圖2 髖關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)入路

1.2.2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)探查及鏡下處理 探查:完整探查關(guān)節(jié)內(nèi)各間室及部位。3例患者經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡探查確診，均為完全斷裂，髖臼窩內(nèi)及股骨頭均未見(jiàn)撕脫骨折，韌帶組織散亂呈絨毛狀(圖3)，組織間有少量瘢痕及出血、水腫滑膜組織。1例前外側(cè)盂唇損傷，盂唇周?chē)鷾匣ぴ錾⒊溲?。股骨頭側(cè):3例均無(wú)軟骨損傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見(jiàn)游離體。

圖3 髖關(guān)節(jié)鏡下圓韌帶損傷后組織散亂呈絨毛狀

鏡下處理:在改良前側(cè)、前外側(cè)及后外側(cè)入路及輔助內(nèi)側(cè)入路下清理關(guān)節(jié)腔(圖4)，清除斷裂的圓韌帶及周?chē)錾?、充血滑膜。去除其他部位增生、充血的滑膜，清理、修整撕裂的盂唇?/p>

1.2.2.3 術(shù)后處理 放置引流管24～48 h，6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)，早期髖關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉。

圖4 改良前側(cè)、前外側(cè)及后外側(cè)入路及輔助內(nèi)側(cè)入路下清理關(guān)節(jié)腔

1.3 療效評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后對(duì)比，癥狀、體征、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并觀察并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

隨訪5～23個(gè)月(平均14.8個(gè)月)。術(shù)后1周，3例患者基本恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;除髖臼發(fā)育不良患者外，其余2例患者術(shù)后6周腹股溝疼痛癥狀消失，外展并極度外旋痛陰性。髖臼發(fā)育不良患者術(shù)后6周仍有較長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛，術(shù)后3個(gè)月基本消失。本組未見(jiàn)血管、神經(jīng)損傷及皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 討 論

目前，人們對(duì)髖關(guān)節(jié)圓韌帶結(jié)構(gòu)、功能及其損傷的認(rèn)識(shí)仍比較膚淺。既往研究表明在正常步態(tài)時(shí)圓韌帶處于松弛狀態(tài)，只有當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收或極度外旋時(shí)圓韌帶緊張，所以，常見(jiàn)的圓韌帶損傷通常由內(nèi)收或極度外旋髖關(guān)節(jié)所致。本組患者亦如此，2例由于屈髖外旋產(chǎn)生，另1例則直接在屈髖外旋位時(shí)暴力從前向后產(chǎn)生。Gray和Villar[7]發(fā)現(xiàn)DDH患者在出現(xiàn)盂唇損傷的同時(shí)常常合并圓韌帶損傷，認(rèn)為DDH導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定增加了圓韌帶的斷裂，故更容易損傷。本組1例患者存在DDH，其圓韌帶斷裂的同時(shí)存在盂唇撕裂，似乎印證同樣的觀點(diǎn)。

圓韌帶損傷的患者通常表現(xiàn)為腹股溝疼痛，尤其在做外旋及內(nèi)收動(dòng)作時(shí);如斷裂殘端嵌頓于關(guān)節(jié)間隙時(shí)，可出現(xiàn)絞鎖及彈響癥狀。本組3例患者均符合上述臨床癥狀，但在術(shù)前的影像學(xué)檢查包括常規(guī)M RI掃描序列均難以明確是否存在斷裂。有文獻(xiàn)認(rèn)為造影可以增加其診斷的敏感性[8]，但本組患者盡管也采用了造影的方式，但仍然難以明確診斷。此外，Dorfmann和Boyer[9]認(rèn)為掃描的方式及序列同樣影響其診斷的準(zhǔn)確性。所以，對(duì)于圓韌帶損傷，作者認(rèn)為需要根據(jù)病史、癥狀、查體及MRI檢查進(jìn)行綜合判斷，即便如此，因其常無(wú)明顯特征性癥狀及體征，而影像學(xué)檢查敏感度低，故誤診、漏診率仍高。本組患者術(shù)前均未明確圓韌帶損傷，只是考慮其病因定位于圓韌帶而做進(jìn)一步檢查及處理。

Burman于1931年即開(kāi)始嘗試?yán)藐P(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髖部疾病的診治，但長(zhǎng)期以來(lái)，髖關(guān)節(jié)鏡由于操作困難及配套的關(guān)節(jié)鏡器械發(fā)展的相對(duì)滯后，臨床應(yīng)用上與膝、肩關(guān)節(jié)鏡比較仍顯落后。近20年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的深入，髖關(guān)節(jié)鏡越來(lái)越受到重視。目前，髖關(guān)節(jié)鏡因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清晰及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，已成為較多髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療手段。同時(shí)，一些學(xué)者利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髖關(guān)節(jié)圓韌帶損傷的診斷及治療，取得較為理想的療效。

Gray等將圓韌帶損傷分為部分、完全及退變性斷裂等幾種，并認(rèn)為損傷后殘端組織通常呈現(xiàn)散亂絨毛狀病變，繼發(fā)引起滑膜刺激癥狀和關(guān)節(jié)絞鎖及彈響，所以，不論對(duì)于哪種類(lèi)型損傷，治療均需要清理局部病變組織。本組病例在髖關(guān)節(jié)鏡下都清晰探查到圓韌帶損傷的位置及類(lèi)型，并在鏡下進(jìn)行了殘端的清理。術(shù)后因其創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，本組3例患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，絞鎖及疼痛癥狀較快消失。本組患者在清理時(shí)，除采用常規(guī)的改良入路外，還利用輔助內(nèi)側(cè)入路來(lái)獲得更為優(yōu)良的操作空間及視野，但對(duì)于內(nèi)側(cè)入路由于其緊鄰股血管及神經(jīng)，故操作上應(yīng)更為謹(jǐn)慎，應(yīng)具備一定的髖關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)后再采用，避免損傷血管、神經(jīng)。本組未見(jiàn)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)然，相信如果操作器械上能夠進(jìn)一步改良，內(nèi)側(cè)輔助入路的必要性將大大減低。盡管部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)牽引技術(shù)仍然可以很好完成髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)操作，但作者既往臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)是，牽引床及C型臂輔助才能更為順利的完成手術(shù)。隨著髖關(guān)節(jié)鏡更為廣泛的應(yīng)用，無(wú)疑將提高包括圓韌帶損傷在內(nèi)的髖部疾病診療水平，增加外科醫(yī)生對(duì)于髖部疾病治療的選擇，實(shí)現(xiàn)檢查和手術(shù)的微創(chuàng)化。

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