急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行急診介入治療的臨床分析

徐 敏，李 杰，袁正強(qiáng)，余顯文

(遵義醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563002)

冠心病急性心肌梗死是心內(nèi)科的危重癥，急診行冠狀動(dòng)脈造影加支架植入術(shù)是搶救急性心肌梗死最有效的方法。常規(guī)行介入治療均選用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，它操作的優(yōu)點(diǎn)是方便、簡(jiǎn)單、安全，但是穿刺股動(dòng)脈術(shù)后下肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、外周血管并發(fā)癥相對(duì)較多而給臨床工作帶來困難。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影(transradialapproach，T RA)已逐漸在臨床推廣應(yīng)用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入診治，具有不用嚴(yán)格臥床、創(chuàng)傷小、止血容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因而易于被患者所接受[1-2]。本科自2004年底開始采用TRA，待介入醫(yī)生已熟練掌握穿刺技術(shù)后于2007年2月將經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺應(yīng)用于急性心肌梗死急診介入治療中，以穿刺成功率、并發(fā)癥等為指標(biāo)，對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑急診介入治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年8月至2009年3月收治的60例臨床診斷為冠心病急性心肌梗死的患者，隨機(jī)分為橈動(dòng)脈途徑組(20例)和股動(dòng)脈途徑組(40例)，兩組在性別、年齡、病情特點(diǎn)、術(shù)前處理等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 橈動(dòng)脈途徑組 術(shù)前行Allen試驗(yàn)，術(shù)者雙手同時(shí)壓迫患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓患者反復(fù)握拳、放松 10～15 s至手掌變白，然后開放尺動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色在10 s內(nèi)迅速由白變紅，則為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，為橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證。選右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，右手臂自然平伸外展30°左右，常規(guī)消毒鋪巾，選橈骨莖突近端稍上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉后使用cordis公司橈動(dòng)脈專用穿刺針，穿刺成功后，送入0.021導(dǎo)絲。用刀刃切開皮膚3 mm，插入6 F橈動(dòng)脈鞘管，常規(guī)給予硝酸甘油 0.2 mg和肝素3000 u鞘管內(nèi)注入，使用5 F Terumo左右共用型導(dǎo)管一次完成左、右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)梗死血管，行支架植入術(shù)(PCI)，器械據(jù)病變情況選擇。術(shù)畢拔管拔鞘，采用橈動(dòng)脈專用充氣止血帶局部加壓包扎，初始充氣16 m L，每2 h放氣2 m L，一般 6～8 h后即可去除止血帶，患者無需絕對(duì)臥床、制動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天右手應(yīng)避免劇烈活動(dòng)及用力，其余同急性心肌梗死的心內(nèi)科護(hù)理。

1.2.2 股動(dòng)脈途徑組 選擇右側(cè)股動(dòng)脈、腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒，利多卡因5～8 m L皮內(nèi)、皮下注射局部麻醉。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入6 F動(dòng)脈鞘，再分別插入5 F造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口，先行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)梗死血管，行PCI術(shù)，器械據(jù)病變情況選擇。術(shù)后6 h內(nèi)據(jù)凝血酶原時(shí)間(ACT)酌情拔管;局部人工壓迫30 min，至?xí)簳r(shí)去除壓力無出血，以無菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎，6 h后撤沙袋，24 h后去除繃帶，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管穿刺成功率比較 股動(dòng)脈途徑組第1針穿刺成功40例，成功率100%;橈動(dòng)脈組第 1針穿刺成功20例，成功率100%。兩組1針穿刺成功比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組急診介入治療比較

2.2 冠脈造影和介入治療術(shù)后血管及穿刺部位并發(fā)癥 主要有血管迷走反射、出血、皮下血腫、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層、深靜脈血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、血栓栓塞等。本組資料中，股動(dòng)脈途徑組發(fā)生皮下血腫4例，假性動(dòng)脈瘤2例，血管迷走反射1例，總發(fā)生率為17.5%，10例因長(zhǎng)時(shí)間加壓包扎出現(xiàn)局部皮下淤血、淤斑，其他并發(fā)癥未見;橈動(dòng)脈途徑組出現(xiàn)穿刺部位疼痛2例，未出現(xiàn)血管及穿刺部位并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不適反應(yīng) 冠脈造影和介入治療術(shù)后，尤其股動(dòng)脈途徑組術(shù)側(cè)下肢需嚴(yán)格制動(dòng)24～30 h[3]，長(zhǎng)時(shí)間右下肢制動(dòng)可給患者帶來諸多的軀體不適。一般包括腰背疼痛、失眠、排尿困難、食欲下降、腹脹、便秘、術(shù)側(cè)肢體疼痛(包括腿痛和上肢腫脹)、煩躁等。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑組僅有右上肢疼痛2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、2。

表2 2種急診介入治療途徑并發(fā)癥比較

3 討 論

經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈的方法是擇期PCI及急診PCI的經(jīng)典途徑，但股動(dòng)脈途徑可能出現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥且局部出血及血腫出現(xiàn)較多，因股動(dòng)脈毗鄰靜脈及神經(jīng)穿刺不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)、靜脈瘺及神經(jīng)損傷。而且術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者出現(xiàn)腰痛、排尿困難等，增加了靜脈血栓形成及肺栓塞的概率[3-5]，術(shù)側(cè)下肢需制動(dòng)24～72 h。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺難度相對(duì)較大，但介入醫(yī)生只要掌握穿刺技巧，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其穿刺部位并發(fā)癥比股動(dòng)脈途徑少見。

本組患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI具有很高的成功率和安全性，與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈途徑行急診PCI術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)楸究平槿脶t(yī)生已經(jīng)熟練掌握了橈動(dòng)脈穿刺技巧后再應(yīng)用于急診介入手術(shù)中，故穿刺成功率高，穿刺時(shí)間短，與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)股動(dòng)脈途徑因股動(dòng)脈粗，導(dǎo)管操作相對(duì)容易，不易發(fā)生導(dǎo)管操作誘發(fā)的血管痙攣等優(yōu)點(diǎn)，但同樣因?yàn)楣蓜?dòng)脈粗、解剖部位深、有重要血管神經(jīng)伴行，與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥(如血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管迷走反射、深靜脈血栓形成、局部皮膚破潰誘發(fā)感染等)明顯多于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。拔管前后抗凝空白期又難免會(huì)增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈途徑還存在術(shù)后強(qiáng)制體位導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后不適(不能入睡、腰背部疼痛、尿潴溜等)。血管封堵器雖可減少上述并發(fā)癥發(fā)生率，但也明顯增加了費(fèi)用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑因橈動(dòng)脈直徑小、位置表淺，術(shù)后可即刻拔管、止血相對(duì)更容易，從而成功避免了股動(dòng)脈途徑的上述缺點(diǎn)。橈動(dòng)脈途徑嚴(yán)重的并發(fā)癥為橈動(dòng)脈狹窄或閉塞，發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的主要原因是術(shù)中血栓及術(shù)后止血時(shí)用力不當(dāng)，但術(shù)中應(yīng)用肝素可在一定程度上減少此并發(fā)癥。另外，術(shù)后立即拔出鞘管，縮短鞘管留置時(shí)間，壓迫止血時(shí)盡量縮短完全阻斷血流的時(shí)間，盡早使橈動(dòng)脈血流再開通，有助于降低橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的并發(fā)癥。

橈動(dòng)脈表淺，管腔細(xì)，易于操作和壓迫，出血容易控制，對(duì)急性心肌梗死患者需強(qiáng)化抗凝治療尤為重要，且橈動(dòng)脈周圍無重要血管和神經(jīng)伴行，不易發(fā)生血管神經(jīng)損壞、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，手部雙重血液供應(yīng)不會(huì)導(dǎo)致缺血[6-7]。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后不必右下肢制動(dòng)，減少了動(dòng)靜脈瘺及抗凝藥物引起的穿刺部位出血的危險(xiǎn)，提高了患者的活動(dòng)性。由于患者活動(dòng)性增強(qiáng)，減少了由于制動(dòng)造成的軀體不適，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了醫(yī)療和護(hù)理的工作強(qiáng)度。冠脈造影和介入治療術(shù)后患者心理問題突出表現(xiàn)為煩躁、焦慮，股動(dòng)脈途徑組由于術(shù)后肢體制動(dòng)、臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的軀體不適致使患者術(shù)后多表現(xiàn)為煩躁、易怒;而橈動(dòng)脈途徑組不需嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后多表現(xiàn)為積極、樂觀，這一點(diǎn)對(duì)急性心肌梗死的恢復(fù)非常有益。所以，作者認(rèn)為在介入醫(yī)生穿刺橈動(dòng)脈技術(shù)熟練后，開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI術(shù)可減少穿刺部位出血，減輕患者痛苦，不影響抗凝藥物的使用，減少醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)強(qiáng)度，是提高患者生活質(zhì)量的有利保證，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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