大腸類癌31例診治分析

茅偉明，廖秀軍，楊關(guān)根，沈 忠，楊琴燕，丁 菁，姚江穎，武文靜

大腸類癌31例診治分析

茅偉明，廖秀軍，楊關(guān)根，沈 忠，楊琴燕，丁 菁，姚江穎，武文靜

目的：研究大腸類癌的臨床特點(diǎn)及個體化治療策略。方法：回顧性分析31例大腸類癌患者的臨床資料，分析腫瘤大小與生存率及病理分期的關(guān)系。結(jié)果：31例中30例獲得隨訪，死亡7例，生存期6～40個月，中位生存期15月，5年生存率87.5%(21/24)。類癌直徑＜1 cm、1～2 cm、＞2 cm腫瘤患者的5年生存率分別為100%、85.7%、20.0%，直徑＞2 cm組與另外兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。按TNM病理分期，直徑＜1 cm、1～2 cm、＞2 cm 3組腫瘤的T分期與N分期存在差異(P＜0.05)，腫瘤直徑越大T及N分期越晚。結(jié)論：腫瘤大小及術(shù)前完善檢查、準(zhǔn)確分期對于大腸類癌的個體化治療有重要意義。

大腸類癌；個體化治療；病理分期；生存率

類癌是胃腸道最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中大腸類癌臨床較為少見。類癌可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，認(rèn)為它與癌相似，但臨床過程趨于相對良性。類癌的治療有局部切除和根治等不同方案，如何根據(jù)患者的個體化特點(diǎn)制定合理的治療方案，既達(dá)到良好的治療效果，又避免過度治療，是大腸類癌臨床治療的難點(diǎn)。本文回顧性分析我院1990年1月—2007年12月收治的31例大腸類癌患者的臨床資料，探討大腸類癌的個體化治療策略。

1 臨床資料

本組共31例，男21例,女10例。年齡28～79歲,平均46.5歲。24例因肛門部疾病或腹瀉、大便習(xí)慣改變行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)類癌病灶，3例體檢時發(fā)現(xiàn)，1例以發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移腫瘤為首發(fā)癥狀，3例因類癌本身引起的便血、腹痛等癥狀發(fā)現(xiàn)。病程1.5月～5年,平均約16個月。均無類癌綜合征表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)多原發(fā)類癌；B超檢查，2例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶；20例行CT檢查，2例發(fā)現(xiàn)盆腔可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；5例直腸類癌患者行直腸腔內(nèi)超聲檢查，4例位于黏膜下層，1例侵犯肌層，直腸腔內(nèi)超聲分期與術(shù)后病理分期一致。所有病例經(jīng)病理證實為類癌。

腫瘤最大徑小于1 cm者17例（54.8%）,1～2 cm者9例（29%）,大于2 cm者5例（16.2%），其中2例為超過5 cm的巨大包塊。位于直腸類癌有25例（其中18例距肛緣8 cm以內(nèi)，距肛緣8～15 cm 7例），盲腸2例，橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸2例。

2 方法

2.1 治療方式 本組行腸鏡下電灼摘除術(shù)8例（直腸5例，盲腸1例，橫結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸1例），其中5例通過熱活檢鉗摘除，2例通過圈套器電凝摘除，1例直腸類癌行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosa dissection，ESD）切除。經(jīng)肛門局部擴(kuò)大切除術(shù)14例，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取俯臥位或截石位，視腫瘤在直腸壁的位置決定。術(shù)中切緣距腫瘤至少1 cm，完整切除腫瘤后，術(shù)中快速冰凍病理，證實切緣陰性，縫合創(chuàng)面。按惡性腫瘤根治原則經(jīng)腹手術(shù)治療患者9例，其中Miles術(shù)2例，經(jīng)腹前切術(shù)4例（其中1例在經(jīng)肛門擴(kuò)大切除術(shù)后病理報告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再加行經(jīng)腹根治術(shù)），右半結(jié)腸切除術(shù)1例，左半結(jié)腸切除術(shù)2例。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，采用Fisher精確概率法比較不同直徑腫瘤5年生存率的差異，采用秩和檢驗研究腫瘤大小與T分期及N分期的關(guān)系。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果 本組失訪1例，隨訪30例,隨訪5～142月,中位隨訪56個月。死亡7例,其中2例為肝轉(zhuǎn)移患者,3例為腫瘤大于2 cm并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，生存期6～40個月,中位生存期15個月。2例因心腦血管意外死亡。24例獲得5年期隨訪，5年生存率87.5%(21/24)。類癌直徑＜1 cm腫瘤患者的5年生存率為100%,直徑1～2 cm腫瘤患者的5年生存率為85.7%，直徑＞2 cm腫瘤患者5年生存率為20.0%,直徑＞2 cm組與另外兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同直徑腫瘤的T分期與N分期存在差異(P＜0.05)，腫瘤直徑越大T及N分期越晚。M分期因M1腫瘤數(shù)太少，未作統(tǒng)計學(xué)處理，但2例M1期腫瘤的直徑均大于1 cm。見表1。

3.2 病理分期 根據(jù)TNM分期，31例腫瘤中T1期腫瘤21例，T2期7例，T3期2例，T4期1例，有9例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中N1為6例，N2為3例，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移為M1期腫瘤。腫瘤大小與TNM分期關(guān)系見表1。

表1 類癌大小與病理分期的關(guān)系（n）

4 討論

類癌起源于神經(jīng)外胚層的能攝取胺和胺前體并在細(xì)胞內(nèi)脫羧產(chǎn)生肽和（或）胺類激素（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD）的細(xì)胞系統(tǒng)，胃腸道是類癌的好發(fā)部位[1]，大腸類癌居整個消化道類癌的首位,約占整個胃腸類癌的32%。近年來大腸類癌發(fā)病率呈上升趨勢,由上世紀(jì)70年代的9.44%升至90年代的18.54%,可能與腸鏡的使用及對類癌的認(rèn)識提高有關(guān)。直腸為大腸類癌最好發(fā)部位，本組直腸類癌25例，占大腸類癌的80.6%。男性發(fā)病率高于女性，本組男女之比為2.1∶1。

由于類癌細(xì)胞對放療和化療不敏感,手術(shù)切除是大腸類癌治療的最有效的辦法[2]，手術(shù)切除的方式包括與腺癌手術(shù)相同的根治性手術(shù)，可以采用左半、右半結(jié)腸切除，Dixon及Miles手術(shù)，局部切除及局部擴(kuò)大切除術(shù)。局部擴(kuò)大切除主要是應(yīng)用在直腸類癌經(jīng)肛或經(jīng)骶切除。研究認(rèn)為，類癌的惡性程度與大小密切相關(guān)，若原發(fā)類癌灶小于 1 cm，約有3%發(fā)生轉(zhuǎn)移；癌灶為1.0～2.0 cm，有11%轉(zhuǎn)移；若癌灶大于2 cm,則有74%發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此,直腸類癌原發(fā)灶在1 cm以內(nèi)者，可作局部切除或電鏡切除；1～2 cm者行局部擴(kuò)大切除；大于2 cm同時合并肌層侵犯者，則應(yīng)行根治性切除[3]。本研究結(jié)果支持該項治療原則。研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，類癌的大小與病理分期存在密切關(guān)系，直徑小于1 cm的類癌，幾乎均為T1期腫瘤，幾乎不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑大于2 cm的類癌，多數(shù)超過T1分期并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于病理分期很大程度上決定了腫瘤的預(yù)后，類癌大小與病理分期的相關(guān)性有助于判斷腫瘤的預(yù)后，有助于制定合理的治療原則。

我們基本根據(jù)該項原則，按照類癌大小制定治療方案。隨訪結(jié)果提示，類癌直徑小于1 cm腫瘤患者的5年生存率為100%，直徑1～2 cm腫瘤患者為85.7%，直徑大于2 cm的腫瘤患者20.0%。從5年生存率看，直徑小于1 cm的類癌，治療效果是滿意的，因此局部切除是合理、可行的。直徑大于2 cm的類癌，5年生存率較差，保證療效的辦法只有行根治性手術(shù)。但是對于直徑1～2 cm的類癌，治療方案的選擇還有疑問。單純局部切除顯然會使一些存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤達(dá)不到根治的效果，影響療效。本組有1例最大徑1.1 cm,卻發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若全部采用根治性切除，則存在過度治療，增加患者痛苦、浪費(fèi)醫(yī)療資源的問題。我們認(rèn)為，對于直徑1～2 cm的類癌，不能簡單作局部切除或局部擴(kuò)大切除，也不可盲目的行根治術(shù)。應(yīng)結(jié)合臨床上病理分期特點(diǎn)，分期到肌層或有淋巴轉(zhuǎn)移的，預(yù)后較差，應(yīng)該行根治術(shù)。因此，病理分期對于制定治療方案有指導(dǎo)性作用，應(yīng)在術(shù)前做好精確分期的工作，充分評估后，制定治療方案。

直腸腔內(nèi)超聲、直腸腔內(nèi)MRI對于直腸腫瘤的T分期和N分期均有較高的診斷率，文獻(xiàn)報道T分期準(zhǔn)確率最高可到93%[4]。本組5例行直腸腔內(nèi)超聲的患者，在術(shù)前均獲得了與病理分期一致T分期結(jié)果，從而有效的指導(dǎo)了治療方案的選擇。超聲內(nèi)鏡對于結(jié)腸腫瘤的T分期也有很大幫助[5]，CT有助于判斷腹腔、盆腔各器官的整體情況，B超、X線檢查能很好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在術(shù)前完善各項檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)確分期的評估工作，結(jié)合類癌的生物學(xué)特點(diǎn)，能夠有效地指導(dǎo)治療方案的選擇。

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（收稿：2009-07-06 修回：2009-10-26）

（責(zé)任編輯 周振理）

Diagnosis and Treatment of Carcinoid,Report of 31 Cases

Mao Weiming,Liao Xiujun,Yang Guangen,et al.The Third People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou(310009),China

Objective To study the clinical characteristics and individualized treatment strategies of colorectal carcinoid Methods The clinical data of the 31 patients with colorectal carcinoid(21 Male,10 female,mean age 46.5 years)were analyzed retrospectively.All cases were divided into 3 groups on the basis of the diameter of the tumor,1 cm,2 cm and 3 cm.The relation between tumor size with survival rate and pathologic staging were analyzed. Results Thirty cases were followed up.There were 7 cases died.The life span was from 6 to 40 months,and the median survival time was 15 months.The 5-year survival rate was 87.5%(21/25).The five-year survival rates of the 3 groups were 100%,85.7%.20%respectively with significant differences(P＜0.05).According to the TNM pathologic staging,there were different T stages and N stages among the three groups of carcinoid(P＜0.05).The bigger the tumor diameters were,the later the T and N staging were Conclusion The tumor size and the overall preoperative examination and accurate staging were important to the individualized design of treatment for colorectal carcinoid.

colorectal carcinoid,individualized treatment,Pathologic staging,survival

R735.3+4

A

1007-6948(2010)02-0164-04

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院肛腸外科（杭州 310009）

茅偉明，E-mail：maowm.2008@163.com