影響PPH 術(shù)后尿潴留因素的探討

黃永紅 魯玨 林琳

自1998年Longo提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以來，PPH以其住院時(shí)間短、疼痛輕、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)越來越多地為臨床醫(yī)生和患者所接納。PPH術(shù)后并發(fā)癥中，尿潴留最為常見，文獻(xiàn)報(bào)道為10%～60%，大大降低了患者術(shù)后的滿意度。本文回顧性分析我院2008年1月～2010年5月行PPH手術(shù)治療的患者157例，探討影響PPH術(shù)后尿潴留的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 我院2008年1月～2010年5月收入院的環(huán)狀混合痔(Ⅲ、Ⅳ期)患者157例，均行PPH手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前已有排尿困難，不能自行排尿者。

1.1.3 觀察指標(biāo) 性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量以及導(dǎo)尿情況。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用美國(guó)強(qiáng)生公司的痔環(huán)狀切除吻合器PPH03，其中包括33mm圓形痔吻合器(HCSS33)、肛管擴(kuò)張器(CAD33)、肛門鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(ST100)。

1.2.2 操作方法 PPH手術(shù)前一天晚上將復(fù)方聚二乙醇散137.5g用溫開水沖水成2L溶液，2h內(nèi)口服完畢進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉，體位為折刀位或截石位，肛門會(huì)陰部常規(guī)消毒。首先放入肛管擴(kuò)張器，肛周3、9點(diǎn)各固定一針，取出內(nèi)芯，通過圓形肛管擴(kuò)張器(CAD33)將肛門鏡縫扎器(PSA33)置入，在齒狀線上3～4cm，通過旋轉(zhuǎn)PSA33作直腸黏膜下荷包縫合(多采用間隔1cm雙荷包縫合)，退出PSA33。將旋開到最大限度的33mm吻合器抵釘座(HCS33)頭端伸入到荷包環(huán)上端，荷包線打結(jié)，用帶線器(ST100)通過HCS33的孔道將荷包線帶出。牽引結(jié)扎線旋轉(zhuǎn)收緊HCS33，擊發(fā)完成痔上黏膜切除釘合過程，關(guān)閉HCS33 狀態(tài)30s左右(可加強(qiáng)止血作用)，擊發(fā)后松開手柄，旋松旋紐，輕柔退出吻合器。術(shù)后通過PSA33檢查吻合口，認(rèn)真檢查有無活動(dòng)性出血，如有出血，用3-0Vicryl Plus可吸收線“8”字型縫合，如果仍有出血、吻合不良，行突出部分切除或加痔上動(dòng)脈縫扎止血；放入凝膠海綿及排氣管后取出擴(kuò)肛器，視外痔殘留情況予以剪除，部分混合痔懸吊不滿意時(shí)，除剪除外痔外，可對(duì)殘留混合痔給予局部外剝內(nèi)扎并加壓包扎。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿潴留:是指術(shù)后24h內(nèi)不能自行排尿，需要留置導(dǎo)尿者；補(bǔ)液量：是指手術(shù)開始至手術(shù)后第一次排尿或留置導(dǎo)尿期間經(jīng)靜脈補(bǔ)液量；視覺模擬評(píng)分法(VAS):0～10分，疼痛越劇烈評(píng)分越高；7分以上疼痛難忍，需要藥物鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較各分組尿潴留的發(fā)生率，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各觀測(cè)因素的尿潴留率

2 結(jié)果

本組資料共157例，其中男性114例，女性43例；尿潴留總發(fā)生概率為24%，各觀測(cè)因素的尿潴留率及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。

3 討論

尿潴留是PPH手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，雖不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但對(duì)患者造成很大痛苦，長(zhǎng)期以來一直困擾著臨床醫(yī)生與患者。本組資料中尿潴留的發(fā)生率高達(dá)24%，其中男性、高齡是易感因素，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、補(bǔ)液量過多、術(shù)后疼痛劇烈容易導(dǎo)致尿潴留。

多項(xiàng)臨床研究[1-2]均表明老年男性是PPH術(shù)后尿潴留的重要因素，本組114男性患者中40.4%發(fā)生尿潴留，年齡大于60歲的老年患者更為明顯?？赡芘c老年男性多伴有前列腺增生有關(guān)，手術(shù)刺激使前列腺充血，平滑肌收縮，造成后尿道動(dòng)力梗阻，導(dǎo)致排尿困難。老年女性則由于盆底肌肉松弛，尿道及膀胱收縮乏力，增加尿潴留的發(fā)生。

膀胱正常容量為200～500mL，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，麻醉藥物作用未完全消失前，過多的補(bǔ)液使膀胱充盈過早而收縮無力，膀胱過度擴(kuò)張引起疲勞性排尿乏力。本組患者手術(shù)時(shí)間超過30min的72例，尿潴留發(fā)生率45.8%；較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)多為以內(nèi)痔合并出血為主的患者，完成痔上黏膜釘合后需仔細(xì)縫扎痔上動(dòng)脈止血，預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)大出血；對(duì)殘留外痔、皮贅較多的患者也一期予以切除。延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和麻醉藥物作用時(shí)間，也增加了患者術(shù)中補(bǔ)液量。

本組資料顯示，PPH術(shù)后需要鎮(zhèn)痛者約21%。肛門直腸區(qū)域神經(jīng)分布豐富，對(duì)刺激較為敏感，吻合口位置離齒狀線太近，手術(shù)中過度牽拉，擠壓肛門組織，誘發(fā)術(shù)后肛門疼痛及括約肌痙攣；部分患者切除殘留外痔及皮贅，術(shù)后疼痛明顯。會(huì)陰神經(jīng)、肛門神經(jīng)和陰莖神經(jīng)共同起源于第2～4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)，肛門和尿道的肌肉在會(huì)陰部有廣泛聯(lián)系，肛門部疼痛會(huì)引起膀胱頸及尿道括約肌痙攣和麻痹，產(chǎn)生反射性排尿困難和尿潴留。

影響PPH術(shù)后尿潴留的因素較多，除了上述原因外，患者的精神因素及麻醉方式的選擇等也產(chǎn)生重要影響；有人[3]報(bào)道采用局麻行PPH手術(shù)，術(shù)后尿潴留發(fā)生率較低，但患者的手術(shù)耐受性差。姚禮慶等[4]認(rèn)為，術(shù)后當(dāng)天留置導(dǎo)尿管第2天拔除，可減少患者起身上廁所的不方便，有利于減輕患者膀胱充盈引起的功能損傷。筆者不贊同此觀點(diǎn)，這樣會(huì)讓沒有尿潴留的患者也要遭受導(dǎo)尿的痛苦；我們應(yīng)該從影響尿潴留的各項(xiàng)因素著手，預(yù)防尿潴留的發(fā)生，改善PPH患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]沈宇飛,梁承瀟.PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對(duì)策[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(5):302-303.

[2]楊小東,潘凱,王東,等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,9(5):386-388.

[3]Oughriss M,Yver R,Faucheron JL.Complications of stapled hemorrhoidectomy:a French multicentric study[J].Gastroenterol Clin Biol,2005,29:429-433.

[4]姚禮慶,鐘蕓詩.PPH術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥的防治[J].腹部外科,2008,21(3):138-139.