經(jīng)顱多普勒超聲在腦動(dòng)脈血管狹窄(或閉塞)中的應(yīng)用和不足

馮茂勝 李?lèi)?ài)靜 田冬梅

1 經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)的歷史與現(xiàn)狀

經(jīng)顱多普勒于上個(gè)世紀(jì)80年代由挪威學(xué)者Aaslid率先研制，其工作原理是使用較低的發(fā)射頻率和脈沖波探頭，通過(guò)顱骨骨質(zhì)薄弱處探查顱內(nèi)血管，獲取顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)信息。經(jīng)顱多普勒最初的應(yīng)用主要用來(lái)檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，繼而在診斷腦供血血管狹窄或閉塞、判斷側(cè)支循環(huán)、觀察腦死亡、微栓子監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。

2 腦動(dòng)脈狹窄(或閉塞)的診斷

動(dòng)脈狹窄(或閉塞)是指動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎等各種原因造成的動(dòng)脈管徑縮小直至血流不再能夠通過(guò)。健康人群中約2.9%～7%的人有顱內(nèi)血管狹窄[1-2]，短暫性腦缺血(TIA)的患者50%～60%有明顯的腦血管狹窄[3]，缺血性腦血管病患者顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率可高達(dá)80.7%[4]。歐美以顱外動(dòng)脈狹窄為主，而亞洲人群中以顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄為主[5]。血管管腔狹窄50%以上時(shí)才引起血流速度的增加，狹窄70%以上時(shí)血流速度明顯增加，此時(shí)TCD的陽(yáng)性率在95%以上，如狹窄超過(guò)80%時(shí)可以有側(cè)支循環(huán)建立[6]，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立以Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈開(kāi)放為主,顱外可通過(guò)頸外動(dòng)脈-眼動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈途徑及頸外-椎動(dòng)脈途徑代償，合并顱內(nèi)血管狹窄可以使代償通路的開(kāi)放受到影響，TCD對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成的判斷有良好的敏感性和特異性[7]。

血流在狹窄部位高速通過(guò)時(shí)，在TCD上可以表現(xiàn)為高流速或伴有頻譜及聲頻異常圖像。無(wú)論輕度、中重度血管狹窄，采用不同的流速標(biāo)準(zhǔn)所獲得的TCD檢測(cè)結(jié)果與血管造影比較，其敏感性和特征性均不同。通常，TCD檢測(cè)出血流速度的結(jié)果判定為輕度血管狹窄時(shí)，腦血管造影不一定有明顯異常，只有在中重度狹窄時(shí)候(血管內(nèi)徑減少大于50%時(shí))，TCD與其結(jié)果相符[8]。TCD對(duì)診斷顱內(nèi)和頸部嚴(yán)重狹窄血管如大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端,以及鎖骨下動(dòng)脈狹窄診斷的可靠性較高，不易與其他疾病相混淆,可作為DSA檢查的篩選手段。

國(guó)內(nèi)幾家著名醫(yī)院對(duì)于各動(dòng)脈血管狹窄(或閉塞)的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異，華揚(yáng)、高山等[9]在《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》一文中提出顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)(40歲以上，狹窄＞50%)為國(guó)內(nèi)廣泛采用。見(jiàn)表1。

北京協(xié)和醫(yī)院診斷血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)是：主要血管MCA、ICA或CCA信號(hào)消失，附近血管信號(hào)存在，遠(yuǎn)端血管血流減慢，脈動(dòng)指數(shù)降低，波形圓鈍；一定有側(cè)支循環(huán)形成[5]。

美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：TCD對(duì)前循環(huán)的敏感度為70%～90%，特異性90%～95%；后循環(huán)敏感度50%～80%，特異性為80%～96%，前循環(huán)的敏感性和特異性均高于后循環(huán)。檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率以MCA為最高[10],其次為T(mén)ICA和ACA，劉俊艷等[11]通過(guò)與MRA比較,認(rèn)為T(mén)CD診斷MCA狹窄的最佳速度值為收縮期流速在140cm/s,以此速度值診斷MCA狹窄的相應(yīng)特異性和敏感性分別為82.7%、91.4%。而流速140cm/s和180cm/s為區(qū)分MCA不同程度狹窄的最佳速度分界值。

單純血流速度雖然重要，但更重要的是要結(jié)合相鄰血管表現(xiàn)，以及頻譜聲頻改變和階段性血流速度改變綜合判斷狹窄程度和責(zé)任血管。

表1 顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 經(jīng)顱多普勒診斷腦動(dòng)脈狹窄與DSA及MRA的對(duì)比

DSA是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。黃一寧等[6]曾比較了120例患者TCD和DSA的檢查結(jié)果，分析了771條血管，發(fā)現(xiàn)TCD診斷顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄的敏感性是86%，特異性達(dá)98%，假陽(yáng)性8%和假陰性3%。其中對(duì)于MCA、ICA、TICA和鎖骨下動(dòng)脈的診斷準(zhǔn)確率最高，對(duì)ACA和PCA的閉塞診斷準(zhǔn)確率比較差。部分病例在DSA顯示閉塞性病變時(shí)，TCD仍可探及高速血流，這可能是因?yàn)檠魈?xì)導(dǎo)致造影劑顯影不足，血流速度和血管狹窄的程度不是直線關(guān)系。因此，靠血流速度判斷血管管腔狹窄程度并不可靠，DSA雖為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有不足之處，血管狹窄的確認(rèn)和成像的投影角度有關(guān)，不同角度對(duì)狹窄的程度認(rèn)定不同，動(dòng)脈重度狹窄后，DSA不能顯示血管遠(yuǎn)端情況，且DSA為有創(chuàng)性檢查，動(dòng)脈插管易導(dǎo)致血管痙攣、斑塊脫落和血管損傷。

磁共振血管成像(MRA)對(duì)血液流動(dòng)非常敏感，它的成像是基于對(duì)流動(dòng)血液與靜止腦組織信號(hào)差異而得到的,MRA檢測(cè)大腦動(dòng)脈環(huán)血管的結(jié)果和DSA比較，其敏感性和特異性均超過(guò)88%，尤其是對(duì)MCA狹窄的診斷和DSA比較，其敏感性可達(dá)88.3%～100%，特異性達(dá)94.8～96.8[5]，TCD和MRA的診斷符合率達(dá)到92.8%[12]。MRA存在普及率低、價(jià)格昂貴、部分患者有檢查禁忌癥等缺點(diǎn)。在診斷無(wú)癥狀性MCA狹窄以及狹窄程度評(píng)估方面,TCD與MRA之間有良好的相關(guān)性。

TCD與DSA、MRA等無(wú)法相互替代，互相補(bǔ)充更能發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。MRA和DSA均不可能用于大規(guī)模的篩查或隨訪。與之相反，TCD普及率高，具有無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、可動(dòng)態(tài)或反復(fù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可獲得準(zhǔn)確的血流參數(shù)，但TCD難以準(zhǔn)確定位狹窄部位,其中一個(gè)重要的原因即是檢查時(shí)使用的取樣容積大，局限病變易表現(xiàn)為全程血流速度異常，所以行狹窄定位時(shí)，取樣容積越小越好。TCD結(jié)果分析必需考慮所有腦動(dòng)脈血流的變化，結(jié)合臨床實(shí)際，運(yùn)用解剖和生理學(xué)的知識(shí)對(duì)各種血流現(xiàn)象進(jìn)行解釋?zhuān)缬斜匾ㄗh患者行TCD隨診或采用其它影像學(xué)手段予以檢查。

4 TCD對(duì)血管狹窄診斷的意義

TCD可以早期發(fā)現(xiàn)狹窄血管的部位和評(píng)估狹窄血管的長(zhǎng)度，可以用于健康人群的普查和腦血管病臨床常規(guī)檢查，以篩選出適合病例進(jìn)一步檢查或進(jìn)行介入治療。早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄病人可以早期干預(yù)，早期治療，降低缺血性腦病的發(fā)生，提醒臨床醫(yī)生更有目的地進(jìn)行血管病高危因素檢查，并采取相應(yīng)治療,敦促病人改變不良生活習(xí)慣,在病人發(fā)生TIA或腦梗塞時(shí)能有的放矢，這一點(diǎn)對(duì)于年輕患者尤其重要。對(duì)缺血性腦血管病治療方案的選擇、預(yù)后判斷和隨訪有很好的指導(dǎo)作用。

5 經(jīng)顱多普勒在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈狹窄中的優(yōu)勢(shì)與不足

經(jīng)顱多普勒可以觀察顱內(nèi)外動(dòng)脈的血流速度、頻譜形態(tài)及脈動(dòng)指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)變化?？梢栽诖策吺褂?，方便臨床醫(yī)護(hù)人員以及患者。檢測(cè)過(guò)程無(wú)創(chuàng)，病人沒(méi)有痛苦感，易于被病人接受。可以反復(fù)檢測(cè)或者長(zhǎng)時(shí)檢測(cè)。但是缺點(diǎn)是只能展示大腦中動(dòng)脈等部分較大的血管，對(duì)小血管無(wú)能為力。某些受檢者骨窗鈣化，導(dǎo)致不能通過(guò)顳窗檢出血流信號(hào)。其中老年人檢出率低于青年人，尤其老年女性檢出率較低。

需要指出的是，經(jīng)顱多普勒的探測(cè)過(guò)程屬于盲測(cè)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，有賴(lài)于操作者的識(shí)別和探查能力，不同的操作者可能得出不同的結(jié)論。要求操作者具有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能獲得可靠的臨床診斷信息。因此，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)腦血管解剖的熟悉和耐心細(xì)致的探查是提高TCD準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

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