宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床觀察

溫蘭妹 王永霞

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變，能反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，常包括子宮頸非典型增生及子宮頸原位癌。有研究報(bào)道CINI、CINⅡ和CINⅢ發(fā)展至癌的危險(xiǎn)分別是15%、30%、45%，CINI或CINⅡ甚至可以不經(jīng)過(guò)CINⅢ階段直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌[1]。因此，對(duì)CIN進(jìn)行有效治療可達(dá)到防癌治癌的目的。近年來(lái)CIN患病人數(shù)逐年上升且有年輕化趨勢(shì)，積極處理CIN對(duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生及宮頸癌的早診、早治具有重要意義。宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedures，LEEP)作為近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，不但具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而且具有費(fèi)用便宜，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快，不易發(fā)生感染，診斷和治療一次進(jìn)行[2]等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療宮頸癌前病變及早期宮頸癌診斷的主要方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2007年1月～2009年12月，經(jīng)陰道鏡下活檢病理證實(shí)并行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療CIN53例，出血少、安全、有效?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診為CIN53例，年齡22～58歲，平均年齡38歲。CINⅠ20例，占37.74%；CINⅡ21例，占39.62%；CINⅢ12例，占22.64%。臨床癥狀表現(xiàn)為：接觸性出血14例，血性白帶13例，白帶增多6例，不規(guī)則性陰道流血5例，無(wú)明顯癥狀者15例。均行LEEP手術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中關(guān)于細(xì)胞的異型程度為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CINⅠ級(jí)：輕度非典型增生，細(xì)胞異型性輕，異型增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下三分之一，中表層細(xì)胞正常。CINⅡ級(jí)：中度非典型增生，細(xì)胞異型性明顯，異常增生細(xì)胞限于上皮層的下三分之二，但未累及表層。CINⅢ級(jí)：重度非典型增生和原位癌，細(xì)胞異型性顯著，異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮層超過(guò)三分之二或達(dá)全層。

1.3 手術(shù)方法 除絕經(jīng)者外，所有患者應(yīng)于月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)行LEEP治療。采用美國(guó)Ellman公司生產(chǎn)的LEEP環(huán)切電刀，頻率為3.8MHz，透熱輸出功率及電凝功率為30～40W，并根據(jù)宮頸病變的范圍及CIN的級(jí)別選擇不同型號(hào)的刀頭。取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，放置陰道窺器，宮頸表面涂碘液，觀察著色情況。切除范圍在可疑病變以外0.3cm，深度0.5～0.7cm。深度根據(jù)病變范圍大小約為0.5～2.0cm，一般0.15cm，均勻連續(xù)地移動(dòng)電圈以切割組織，直至對(duì)側(cè)病灶邊緣外0.3～0.5cm提出電圈[4]，遇到面積較大的病灶應(yīng)分多次進(jìn)行切除。切除組織標(biāo)記定位送病檢。術(shù)后創(chuàng)面用常規(guī)涂抹甲紫溶液及呋喃西林粉，局部用碘伏紗布?jí)浩忍钊?，囑患?4h后取出。切除組織均送病理檢查。給予抗生素預(yù)防感染3～7d。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后10個(gè)月每月隨診1次，觀察宮頸修復(fù)情況。術(shù)后1a每3個(gè)月作細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查。

1.5 療效判定[5]術(shù)后6個(gè)月無(wú)CIN病變存在定為治愈，LEEP術(shù)后1a內(nèi)仍有CIN病變存在定為病變殘留，LEEP術(shù)后無(wú)CIN病變存在，但1a后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn)，則定為病變復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 患者手術(shù)時(shí)間6～20min，平均8min；術(shù)中出血量4～20ml，平均5.6ml。

2.2 陰道鏡下病理活檢與LEEP病理標(biāo)本結(jié)果 28例(52.83%)LEEP與陰道鏡下點(diǎn)狀活檢病理完全符合，術(shù)后CIN級(jí)別上升8例(15.09%)，級(jí)別下降17例(32.08%)。見(jiàn)表1。

2.3 隨訪結(jié)果 2例為原位癌作全子宮切除。其余51例術(shù)后7～14d宮頸脫痂少量出血，術(shù)后1個(gè)月痂皮基本脫落。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮頸光滑36例，宮頸口輕、中度柱狀上皮顯露或外翻12例，再次局部陰道上藥，檢查脫落細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在，治愈率94.12%(48/51)，復(fù)發(fā)率5.88%(3/51)。

3 討論

LEEP是由法國(guó)學(xué)者Cartier于1981首創(chuàng)，其突出的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)便，無(wú)需麻醉，可在門診進(jìn)行，并發(fā)癥少，隨診發(fā)現(xiàn)對(duì)未來(lái)妊娠影響小[6]。其作用原理是通過(guò)電極尖端產(chǎn)生3.8MHz高頻電波，在接觸身體后由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波而瞬間產(chǎn)生高熱來(lái)完成各種切、割、凝止血的手術(shù)目的。盡管LEEP在20世紀(jì)90年代后得到迅速發(fā)展，但人們對(duì)于LEEP術(shù)的臨床適應(yīng)證、切除效果以及術(shù)后復(fù)發(fā)等問(wèn)題仍然存在著一些爭(zhēng)議。1999年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的治療指南和歐洲CIN治療指南，均推薦CINⅠ級(jí)使用電凝治療，Ⅱ級(jí)使用LEEP或激光治療。對(duì)于CINI和CINⅡ，大部分的轉(zhuǎn)歸為逆轉(zhuǎn)或持續(xù)存在，認(rèn)為CINI和CINII是LEEP術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。但也有研究認(rèn)為這種手術(shù)可廣泛應(yīng)用于治療CIN各級(jí)病變[7]。但不得不承認(rèn)的是LEEP在宮頸癌早期診斷中具有臨床實(shí)用價(jià)值，是目前治療宮頸病變較理想的方法[8]。本組LEEP手術(shù)一次成功率高達(dá)94.12%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的91%～98%[9]一致，治療效果好，復(fù)發(fā)率低。

LEEP術(shù)前和術(shù)后都存在病理診斷不一致的情況，本組資料中LEEP與陰道鏡下點(diǎn)狀活檢病理完全符合52.83%，CIN級(jí)別上升8例(15.09%)，級(jí)別下降17例(32.08%)。導(dǎo)致升級(jí)的原因?yàn)槲覀冋J(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)范圍廣且有深度，將病變組織完整切除，彌補(bǔ)了陰道鏡下活檢取材少、組織表淺，或病灶位于宮頸管時(shí)取材困難、易被遺漏的缺點(diǎn)，提高了病理診斷的陽(yáng)性率，從而克服了活檢的不足。發(fā)生降級(jí)的原因可能為：①細(xì)胞學(xué)檢查、陰道檢查及組織學(xué)診斷的假陽(yáng)性結(jié)果的影響；②LEEP術(shù)前行宮頸病變的多點(diǎn)活檢，切除了小的病灶；③宮頸病變多點(diǎn)活組織檢查后，可刺激人體免疫功能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用[10]。另有研究證實(shí)陰道鏡下活檢可遺漏癌前病變和早期浸潤(rùn)癌，LEEP則可降低此種危險(xiǎn)的發(fā)生率并能將病變部位完全切除，因此他們認(rèn)為陰道鏡下定點(diǎn)活檢完全不能代替LEEP術(shù)[11-12]?？傊琇EEP術(shù)是目前診治CIN病變安全有效的方法，值得推廣和深入研究。

表1 陰道鏡下病理活檢與LEEP病理標(biāo)本結(jié)果比較(例)

[1]于月琴.子宮頸環(huán)形電切術(shù)治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18(6):383-384.

[2]沈鏗,郎景和.婦科腫瘤面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:31-41.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:286.

[4]關(guān)鑄.微創(chuàng)婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.345-347.

[5]金美媛.陰道鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變近期療效評(píng)價(jià)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(6):808-809.

[6]崔恒.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2003,4(1):9-12.

[7]唐移忠,莫可良,曾定元,等.宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變98例臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(2):185-186.

[8]Murta EF,Silva AO,Silva EA.Clinical significance of a negative loop electrosurgical excision procedure,conization and hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia[J].Eur J Gynaecol Oncol,2006,27(1):50-52.

[9]Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM,et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasion cervical cancer worldwide[J].J Pathol,1998,189:12-19.

[10]Wright TC,Kurman RJ,Femne A.Precancerous lesion of the pervis[A]//Kurman RJ,Blanstein'S patlmology of the female genital tract[M].4th ed.New Yark:Springer Verlag,1994:229-277.

[11]劉燕飛,劉亞飛,趙紅彩.宮頸環(huán)形電切術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變510例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(11):2147.

[12]沈鏗,朗景和,黃惠芳,等.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):264-266.