靜脈應用腺苷對急性前壁心肌梗死患者心肌灌注的改善作用

王晶 陳韻岱 智光 陳練 劉宏斌 徐勇 周肖 金琴花 王峙峰 孫志軍劉長福 王錦達

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最有效的恢復冠脈前向血流的治療方法，但心外膜梗死相關(guān)動脈的開通并不意味著心肌組織水平灌注的恢復。經(jīng)溶栓或PCI治療后，仍有近50%的急性心肌梗死(AMI)患者心肌仍處于低灌注狀態(tài)，即無復流現(xiàn)象［1］。發(fā)生無復流的患者更多發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常甚至心臟破裂，在梗死恢復早期即表現(xiàn)為進行性左室腔擴大［2］。心肌低灌注的核心機制是微循環(huán)功能障礙，腺苷可通過多種作用機制改善心肌微循環(huán)起到心肌保護的作用。我們通過心肌聲學造影觀察急診PCI圍術(shù)期靜脈應用腺苷對急性前壁心肌梗死患者心肌灌注的改善作用。

對象與方法

1.對象:連續(xù)入選解放軍總醫(yī)院2008年11月至2010年1月接受急診PCI治療的急性前壁心肌梗死患者40例，分為對照組(17例)與腺苷組(23例)。對照組進行常規(guī)急診PCI術(shù)，腺苷組在急診PCI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后連續(xù)經(jīng)靜脈給予腺苷注射液(30 ml/90 mg，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司)，以 50 μg·min－1·kg－1持續(xù)靜脈泵入 3 h。入選標準為:(1)符合急診PCI適應證的急性前壁心肌梗死患者。(2)同意接受急診PCI及腺苷注射液，并簽屬知情同意書。排除標準:(1)既往有心肌梗死病史或冠狀動脈搭橋治療史。(2)心功能不全(Killip 3級以上)。(3)急性心肌梗死機械并發(fā)癥。(4)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯。本研究已通過解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理審查。

2.PCI治療:所有患者均以股動脈為穿刺徑路，行冠狀動脈造影及PCI治療。術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，靜脈給予普通肝素(1 mg/kg)。對“罪犯”血管閉塞段根據(jù)病變情況直接置入支架或經(jīng)球囊預擴張后置入支架。

3.腺苷的應用:于急診PCI開始前10 min開始應用，以50 μg·min－1·kg－1持續(xù)靜脈泵入3 h。如患者出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，即刻停藥，患者被排除研究;如患者出現(xiàn)心率減慢，胸悶，血壓下降等情況，可逐漸減量，待平穩(wěn)后試行調(diào)整回研究劑量。

4.其他觀察指標:(1)PCI術(shù)后 TIMI血流。(2)主要不良反應:包括面色潮紅、胸悶、房室傳導阻滯。(3)PCI術(shù)后7 d行心臟超聲檢查，應用Simpson＇s法計算左心室舒張末期容積(LVEDV)、收縮末期容積(LVESV)與左室射血分數(shù)(LVEF)。(4)主要心血管事件(MACE):PCI術(shù)后隨訪1個月，觀察有無再發(fā)心絞痛、心衰、心源性死亡。

5.心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiography，MCE):采用 Siemens Acuson Sequoia 512型超聲診斷儀，配備4V1C心臟超聲探頭，在對比脈沖序列成像技術(shù)(contrast pulse sequence，CPS)平臺下顯像(機械指數(shù)為0.18)，其余參數(shù)設(shè)置采用儀器默認值并保持不變。應用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(Sonovue，每瓶59 mg)為聲學造影劑。將59 mg Sonovue溶解于5 ml生理鹽水中振動搖勻，配制成混懸液，微泡直徑為1～10 μm(平均直徑25 μm)。

入選患者于 PCI術(shù)后7 d通過靜脈注射Sonovue行心肌聲學造影檢查。患者左側(cè)臥位，經(jīng)肘靜脈建立靜脈通道，用震蕩微量泵連續(xù)經(jīng)靜脈泵入聲學造影劑，輸注速度為23 ml/h。泵入聲學造影劑2～4 min后開始采集心尖兩腔、三腔及四腔切面圖像，每次以高機械指數(shù)充分破壞心肌內(nèi)造影劑，在用CPS低機械指數(shù)(0.18)成像模式下采集300幀圖像。所有圖像采用磁光盤記錄，脫機應用自動追蹤測量(auto-tracking contrast quantification，ACQ)軟件進行圖像分析。選擇圖像顯示清晰心肌節(jié)段勾畫感興趣區(qū)，選擇感興趣區(qū)時避開心內(nèi)膜、心外膜、乳頭肌，并納入盡可能多的心肌。選擇每一心動周期收縮末期圖像納入分析，軟件自動生成灌注強度曲線并得出曲線峰值強度(A)，曲線斜率(β)和灌注量(A·β，即A與β乘積)，每個區(qū)域的參數(shù)取3次平均值。

表1 組間臨床資料均衡性比較

6.統(tǒng)計學分析:連續(xù)性變量用(±s)表示，采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，分類資料組間比較應用χ2檢驗。

結(jié) 果

1.組間臨床資料均衡性比較:對照組男性12例，女性5例，平均年齡(58.12±12.23)歲，腺苷組男性20例，女性3例，平均年齡(51.83±8.36)歲。兩組患者在性別、年齡、胸痛持續(xù)時間、吸煙及心肌酶峰值水平方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.冠脈造影結(jié)果及PCI術(shù)后TIMI血流情況:所有患者均成功進行冠脈造影并完成介入治療。所有患者罪犯血管均為前降支，PCI術(shù)后，對照組有3例患者TIMI血流為0～2級，占17.6%，腺苷組有3例患者TIMI血流為0～2級，占13%。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.00，P＞0.05)。

3.腺苷對PCI術(shù)后心肌組織灌注的影響:所有患者均完成MCE檢查并獲得較滿意的心肌顯影。在病變血管支配的節(jié)段心肌內(nèi)選取圖像清晰的節(jié)段進行分析，對照組入選52個節(jié)段，腺苷組入選73個節(jié)段。腺苷組心肌灌注速度(β)較對照組增加(0.12±0.04)/s比 (0.09±0.03)/s，t=5.00，P＜0.05;心肌血流量(A·β)也較對照組明顯增加(0.75±0.40)dB/s比(0.52 ±0.26)dB/s，t=3.61，P＜0.05;但兩組間微泡峰值濃度(A)差異無統(tǒng)計學意義(6.18±2.4)dB比(6.16±2.07)dB，t=0.05，P＞0.05;見表2、圖1。

腺苷組中，PCI術(shù)后心肌組織灌注達到0.8 dB/s的節(jié)段數(shù)為31，占總節(jié)段數(shù)的42.5%，明顯高于對照組(P＜0.05)，低于0.3 dB/s的節(jié)段數(shù)為8段，占總節(jié)段數(shù)的11%，明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。腺苷組有更多病變節(jié)段恢復較高水平的組織灌注。

表2 PCI術(shù)后7 d節(jié)段心肌灌注結(jié)果的比較

表3 兩組間心肌灌注恢復節(jié)段數(shù)的比較

4.腺苷對患者左心功能的影響:兩組患者PCI術(shù)后7 d進行超聲心動圖檢查，結(jié)果示腺苷組EDV、ESV均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，LVEF較對照組有顯著提高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組間EDV、ESV與LVEF的比較

5.隨訪期間MACE的比較:兩組患者均進行1個月臨床隨訪，其中對照組有3例發(fā)生心衰，1例再發(fā)心絞痛再次入院，MACE發(fā)生率為23.5%，腺苷組2例發(fā)生心衰，2例再發(fā)心絞痛再次入院，MACE發(fā)生率為17.3%，腺苷組較對照組發(fā)生率低，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P＞0.05)。

圖1 兩組MCE造影結(jié)果的比較

討 論

AMISTAD系列研究顯示急性心肌梗死患者溶栓或PCI前開始靜脈給予腺苷可減少梗死面積，降低死亡率［3-4］，Tian 等［5］進行的臨床試驗發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)給予腺苷可改善急性前壁心肌梗死患者心肌灌注，改善左室功能及臨床預后，且患者耐受性良好。本研究對急性前壁心肌梗死患者在急診PCI圍術(shù)期靜脈應用腺苷對心肌灌注的影響進行了觀察。結(jié)果提示腺苷組患者的心肌灌注速度及灌注量均較對照組得到明顯提高，對照組20%左右的病變節(jié)段在PCI術(shù)后仍處于灌注較差的狀態(tài)，而腺苷組僅有11%;腺苷組有更多節(jié)段心肌達到較高灌注水平(42.5%比17.3%)。分析其改善心肌灌注的原因:(1)擴張微血管，增加微循環(huán)血流;(2)抑制中性粒細胞的聚集、黏附;(3)保護心肌細胞，保護內(nèi)皮，抑制局部炎癥反應，增強缺血預適應，減小梗死面積［6］。腺苷通過上述多種機制對抗無復流現(xiàn)象的發(fā)生，從而起到改善心肌灌注，保護心臟的作用。此外，與上述研究結(jié)果相似，腺苷組患者對腺苷表現(xiàn)出了比較好的耐受性，腺苷組僅有2例發(fā)生胸悶副作用，無竇性停博、房室傳導阻滯副作用的發(fā)生。

Araszkiewicz等［7］報道急診介入治療的前壁STEMI患者，受損的微循環(huán)灌注同左室重構(gòu)和充血性心衰的發(fā)展相關(guān)。本研究中PCI術(shù)后7天的心功能檢查結(jié)果顯示腺苷組患者左室EDV與ESV均較對照組略有減少，但無統(tǒng)計學意義，腺苷組患者LVEF較對照組有所增加。提示腺苷對于節(jié)段心肌灌注的增加可能影響左室重構(gòu)，改善左心功能。但由于本研究為小樣本研究，且觀察時間較短，可能與EDV與ESV未表現(xiàn)出明顯差異有關(guān)。

無復流的存在使人們開始更深入地觀察PCI治療后冠脈血流的恢復，TIMI血流分級對冠狀動脈血流完全灌注的不同程度間缺乏定量的量化標準，在判定心肌血流灌注方面存在局限性［8］。心肌聲學造影則被認為是目前評估活體心肌組織灌注異常的最有效方法之一［9］。通過注入聲學造影劑，可以在超聲特殊模式下觀察其在心肌內(nèi)的顯影以反映心肌微血管的完整性，直接顯示心肌組織的灌注情況。應用ACQ軟件分析時能夠明確顯示代表局部微血管密度的局部組織最大微泡數(shù)量 A，代表局部血流速度的造影劑局部充填速度β值，且能夠計算代表局部血流量的 A·β值，從而對心肌組織灌注進行定量的評價。Vogel等［10］進行的研究顯示心肌聲學造影與正電子發(fā)射計算機斷層成像在判斷心肌血流量方面比較相關(guān)性好。本研究結(jié)果提示，應用MCE檢測手段，可準確反映各節(jié)段心肌的再灌注情況。局部心肌微泡充盈速度及灌注程度僅給予半定量評價較為簡便，但對于大部分心肌的灌注狀態(tài)難以明確。本研究對病變節(jié)段心肌進行定量評價，并對節(jié)段心肌灌注水平進行分級以確定其灌注狀態(tài)。Galiuto等［11］進行的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MCE檢測出的心肌灌注缺損范圍是左室重構(gòu)的強力預測因子。本研究應用MCE可測定節(jié)段心肌灌注量，確定灌注缺損節(jié)段，發(fā)現(xiàn)腺苷組心肌灌注水平低的節(jié)段數(shù)明顯低于對照組，EDV，ESV也較對照組略有減少，LVEF則較對照組升高，同時MACE事件發(fā)生率降低，與上述研究結(jié)果類似。雖然MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但本研究入組病例較少且隨訪時間較短，故仍可發(fā)現(xiàn)應用腺苷有減少MACE事件的趨勢。

因此PCI圍術(shù)期給予腺苷干預可改善局部心肌組織的灌注，挽救更多心肌，從而改善左室功能。本研究中腺苷組與對照組根據(jù)TIMI血流分級觀察到的無復流發(fā)生率較低且組間差異無統(tǒng)計學意義可能與TIMI血流分級判定心肌血流灌注方面自身的局限性相關(guān)，同時仍需考慮到本研究樣本量較小的問題。

總之，急診PCI圍術(shù)期靜脈應用腺苷可有效改善急性前壁心肌梗死患者的心肌灌注，使更多心肌恢復高水平組織灌注，改善心功能，而心肌聲學造影可準確、安全、有效地對PCI后心肌組織灌注的情況進行評價。

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