持續(xù)沖洗預防硬膜外術后粘連的實驗研究

馬 泉，劉瑞榮，孔祥玉

腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是指在行椎板切除術、腰椎間盤摘除術、神經根減壓術等腰椎手術后，患者腰部、臀部或下肢的疼痛或其它不適癥狀未得到明顯改善。硬膜外瘢痕組織增生和粘連形成是引發(fā)FBSS的重要原因[1]。有關預防術后硬膜外粘連的方法，國內外報道較多[2-5]。我們對新西蘭兔椎板切除術模型進行了相關的實驗研究，旨在探討持續(xù)沖洗療法對術后硬膜外粘連的預防效果。

圖1 對照組12周光鏡結果

圖2 幾丁糖組12周光鏡結果

圖3 沖洗組12周光鏡結果

1 材料與方法

1.1 實驗材料

成年健康新西蘭大白兔25只，雌雄不限，體重2.0～2.5 kg，由承德醫(yī)學院動物中心提供。幾丁糖膜由上海其勝生物材料技術研究所提供，透明質酸鈉由上海其勝生物制劑實業(yè)公司提供。

1.2 實驗方法

對25只成年新西蘭大白兔按體重大小進行編號和標記，1%戊巴比妥鈉注射液3 ml/kg兔耳緣靜脈麻醉。無菌條件下按統(tǒng)一標準對每只兔分別施行L1、L4、L7椎板切除，顯露硬脊膜囊，再隨機分成3組：對照組直接縫合；幾丁糖組以幾丁糖膜覆蓋椎板缺損處；沖洗組經椎旁肌下潛行置入進水管和出水管，并以縫線固定于腰背肌筋膜及皮膚上，仔細縫合各層，進水管直徑1 mm，出水管直徑3 mm，術后持續(xù)沖洗72 h，拔管前經進水管注入2%透明質酸鈉0.5 ml。術后每日肌注青霉素8萬單位，持續(xù)1周以預防感染。3只實驗動物死于截癱和感染，其余22只于術后12周處死，完整取下包括椎旁肌在內的腰椎。

1.3 觀察指標

對腰椎標本進行大體觀察，制成石蠟切片，Massion染色后行光鏡觀察。分別按Rydell評分標準[6]、改良Nussbaum組織評分標準進行評分[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，對樣本評分結果的組間比較運用秩和檢驗（Kruskal Wallis法），采用Wilcoxon兩樣本比較法進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 硬膜外粘連Rydell評分結果

2 結果

2.1 大體觀察

肉眼觀察硬膜外粘連情況：對照組硬膜外可見大量瘢痕組織填充，直達肌層，與硬膜及肌肉組織緊密粘連，難以剝離；幾丁糖組硬膜外有少量瘢痕增生，與硬膜粘連不明顯，可分離；沖洗組可見硬膜與肌肉之間為脂肪浸潤和少量瘢痕，與硬膜部分粘連，易于分離（圖1～3）。對三組的Rydell評分結果（表1）進行組間比較，H=39.812，Hc=46.421，P=0.001，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義。利用Wilcoxon兩樣本比較法進行兩兩比較，沖洗組和幾丁糖組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.441）；分別將此兩組與對照組進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

2.2 光鏡觀察

對照組硬膜外可見大量平行排列的膠原纖維，少有脂肪組織，纖維細胞和成纖維細胞混雜，數量多，瘢痕和硬膜緊密粘連，難于區(qū)分；幾丁糖組硬膜外大量脂肪組織浸潤，膠原組織增生明顯減少，瘢痕組織結構疏松，纖維細胞和成纖維細胞少，瘢痕組織和硬膜間可見明顯間隙；沖洗組硬膜外膠原組織少，大量脂肪組織將肌肉組織與硬膜隔離，硬膜受壓不明顯。對三組的改良Nussbaum組織評分結果（表2）進行組間比較，H=22.787，Hc=29.662，P=0.001，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義。利用Wilcoxon兩樣本比較法進行兩兩比較，沖洗組和幾丁糖組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.591）；分別將此兩組與對照組進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

表2 硬膜外粘連改良Nussbaum組織學評分結果

3 討論

硬膜外瘢痕的形成是機體對手術創(chuàng)傷的正常生理修復過程，其中起主要修復作用的成纖維細胞在炎癥介質、生長因子的趨化刺激下，活化、增殖后合成膠原并產生膠原纖維，隨著膠原纖維的增多與成熟，殘存的成纖維細胞轉化為靜止的纖維細胞，肉芽組織逐漸轉化為瘢痕組織[8,9]，在椎管內形成“椎板切除膜”[10,11]，造成醫(yī)源性椎管狹窄，并與硬脊膜、神經根粘連導致神經失營養(yǎng)與傳導障礙。研究發(fā)現，硬膜外瘢痕的形成是術后癥狀無改善及手術失敗的重要原因[5]，瘢痕形成的高峰期一般在術后6～8周[12]，12周時已基本穩(wěn)定，因此本實驗選擇12周作為觀察時機，可以較為準確地判斷預防粘連的效果。

術中輕柔操作、減少手術創(chuàng)傷、徹底止血以及術后系統(tǒng)應用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等措施是目前公認的預防硬膜外瘢痕粘連的有效手段[13]；另一常見方法就是在硬膜外隙放置特定的材料或藥物，如：自體骨塊、骨水泥、明膠海綿、硅膠膜、骨蠟、高分子纖維素、透明質酸鈉、幾丁糖、ADCON-L等[14]。研究證實，幾丁糖、高分子纖維素、透明質酸鈉和ADCON-L組織相容性好，并發(fā)癥少，預防效果理想[8,10,11]。幾丁糖是一種天然高分子化合物，具有無毒、無刺激性、無免疫抗原性等特點，在體內可被降解吸收，在臨床上有助于促進組織生理修復，抑制瘢痕組織形成，起到止血和屏障作用，因而能夠有效預防椎板切除術后的硬膜外粘連，但應用后有出現異物反應的可能。

通過臨床實踐我們發(fā)現，施行腰椎手術后予以持續(xù)3 d的灌洗可有效預防硬膜外瘢痕粘連，減少FBSS的發(fā)生。我們認為其原因主要包括以下幾個方面：（1）持續(xù)灌洗使積血不易在裸露的神經根和硬膜囊周圍存留；（2）可將大部分局部炎癥介質、組織崩解產物及炎癥細胞等帶出體外，進而減輕局部炎癥反應；（3）為脂肪組織浸潤提供了時間和空間；（4）透明質酸鈉起到了良好的隔離和潤滑作用。本組實驗的結果顯示，持續(xù)沖洗和局部應用透明質酸鈉聯(lián)合應用能夠抑制纖維細胞和成纖維細胞的活化和增殖，減少膠原組織的合成和增生，進而阻止瘢痕形成；評分結果的比較研究亦證實該方法對硬膜外粘連預防作用顯著，可作為腰椎手術防止硬膜外粘連的有效手段。

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9 劉雙利,侯春林,魏長征,等.新型殼聚糖衍生物預防椎板切除術后硬膜外粘連的實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(10):769-773.

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