動力型外固定支架結合有限內固定術治療Pilon骨折

李燦楊，沈國棟，趙王林，呂印格，曹正霖

Pilon骨折是涉及負重關節(jié)面的脛骨遠端骨折，由于該損傷骨折類型復雜，且常伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發(fā)癥多，故治療較為困難。自2007年1月～2009年6月，我科應用手法復位、跨關節(jié)動力型支架（天津新中圓公司提供）結合有限切開內固定術治療23例復雜Pilon骨折患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男16例，女7例。年齡22～63歲，平均45歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷10例，扭傷1例。骨折類型：開放性骨折7例，閉合性骨折16例。按Ruedi-Allgower[1]分類標準，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例。腦外傷2例，橈骨骨折1例，腰椎骨折1例，同側腓骨骨折12例，跟骨骨折1例。傷后至手術時間3 h～14 d，平均8.3 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 所有患者均完善相關常規(guī)檢查，視患者年齡、身體狀況、受傷程度、實驗室檢查結果決定手術時間。對于身體狀況良好、無嚴重復合傷、化驗指標正常的開放性骨折患者，可于8～10 h內行急診手術；對于腫脹嚴重的患者，入院后予以跟骨牽引，抬高患肢，應用脫水、消腫、抗炎等藥物治療，配合活血化瘀、消腫止痛類中藥內服，待患肢腫脹基本消除后再行手術，手術時間最好在傷后10 d左右。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，根據骨折的具體情況，對骨折端進行手法整復，糾正骨折的移位及成角畸形。外形及手感滿意后，手提X光機透視證實骨折已基本復位。合并腓骨下1/3骨折者，取腓骨后外側切口，暴露骨折端，復位滿意后用2.5 mm克氏針自腓骨遠端髓內固定骨折端或重建鋼板固定骨折端；對于脛骨下端關節(jié)面閉合復位不良者，采取脛前正中有限切開，暴露關節(jié)面，用克氏針或骨膜剝離器撬撥嵌壓的關節(jié)面使其復位，用克氏針或螺釘進行有限內固定。骨缺損區(qū)根據軟組織情況選擇一期或二期髂骨移植填塞。將踝關節(jié)置于功能位，與內外踝尖端連線相平行，內踝尖端下0.5～1.0 cm處向外后下方于距骨上鉆入1枚1.5 mm的克氏針，在克氏針進針的水平方向分別向距骨頸和跟骨體鉆孔后擰入2枚螺紋釘，然后于骨折近端依次鉆孔擰入2枚外固定架用螺紋釘。拔除定位克氏針，安裝外固定架遠端帶屈戍關節(jié)的夾具。

1.2.3 術后處理 術后抬高患肢，常規(guī)使用甘露醇消腫，給予足量有效抗生素預防感染，24～48 h拔除引流管。待術后1～2周軟組織條件允許時，松動外固定支架鉸鏈關節(jié)，進行非負重鍛煉，囑患者主動伸屈踝關節(jié)及足趾。術后8～12周，依據X線片上骨折愈合情況拆除外固定支架的加壓桿，使其成為動力型固定，指導患者扶拐下地部分負重。當X線檢查證實骨折愈合、且外固定暫時移除后患者可無痛行走時，即去除外固定架。

1.2.4 療效評價標準 參照Mazur踝關節(jié)臨床癥狀及功能評分系統(tǒng)[2]進行評分：優(yōu)（＞92分）：踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良（87～92分）：踝關節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常的3/4；可：（65～86分）：活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差（＜65分）：行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹。

2 結果

典型病例見圖1。所有患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷。手術時間45～120 min（平均57min），出血量50～180 ml（平均75 ml）。23例患者獲6～24個月隨訪，平均17個月。隨訪期間未發(fā)生螺釘松動及切口深部感染。并發(fā)癥包括釘道淺部感染3例，均通過換藥等局部處理后治愈；輕度踝內翻1例；創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例。骨折均愈合，平均愈合時間4.2個月。Mazur評分結果：優(yōu)15例，良5例，可2例，差 1例，優(yōu)良率87.0%。

圖1 手法復位、動力型外固定支架結合有限內固定術治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折

3 討論

Pilon骨折是涉及脛骨遠端踝關節(jié)面的骨折，骨折端有不同程度的嵌插，骨折呈粉碎性、不穩(wěn)定性，關節(jié)軟骨受到損傷，關節(jié)表面不平，可累及內、外、后踝等部位，75%～85%的患者同時伴有腓骨骨折[3]。此外，Pilon骨折常伴有軟組織損傷，局部軟組織覆蓋差，術后并發(fā)癥多，治療效果欠佳，致殘率高，至今仍是創(chuàng)傷骨科領域具有挑戰(zhàn)性的課題之一。

Pilon骨折手術的治療方法較多，處理手段各異，但目前爭論的焦點仍集中在脛骨固定方式以及手術時間等問題。Wyresh等[4]認為，復雜和開放性骨折需提倡有限內固定與外固定相結合的治療措施，應強調按軟組織損傷嚴重程度制定方案，進行軟組織處理、骨折復位固定分步和延期切開復位內固定，而不是一味地采取切開復位內固定。近年來，以Blauth等[5]為代表的一些學者提出了三P原則：保護骨和軟組織活力（preserve）、進行關節(jié)面的解剖復位（perform）以及提供滿足踝關節(jié)早期活動的固定（provide），并逐漸過渡為Pilon骨折治療的“BO”原則。他們認為，細致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復位以及穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負重，可以有效地保護軟組織骨折塊的血液供應，同時減少骨不連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療Pilon骨折較好的方式。Baranowski等[6]最早運用動力外固定器治療Pilon骨折，臨床效果顯著，原因在于其在允許踝關節(jié)帶架活動的同時仍保持骨折端的軸向穩(wěn)定性。Mitkovic等[7]應用動力型外固定結合有限內固定治療26例28側C3型（AO分型）脛骨Pilon骨折，隨訪2年以上，骨折平均愈合時間14周（12～20周），3例出現成角畸形（7°～20°），無骨折不愈合或深部感染。他認為，閉合復位結合動力型外固定器固定允許患者術后早期活動，有利于粉碎性關節(jié)內脛骨Pilon骨折的愈合。本組隨訪結果亦顯示，所有病例骨折均愈合，優(yōu)良率87.0%，療效與文獻報道接近[8-10]。

我們認為，按堅強內固定原則安裝支撐鋼板，脛骨內側切口較長，剝離廣泛，軟組織損傷進一步加重，且內植物相對粗大，皮膚縫合張力大，因而極易引發(fā)皮膚壞死、傷口裂開、內固定裸露和深部感染等嚴重并發(fā)癥而導致手術失敗。本組運用動力型外固定支架結合有限內固定治療Pilon骨折，可避免上述缺點，既達到對骨折塊的有效復位固定，又能最大限度地減少軟組織損傷，主要表現在：（1）有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘或克氏針對關節(jié)面進行解剖復位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定，外固定鋼針進針位置的可選擇性亦有利于軟組織的保護；（2）利用外固定支架獨特的牽開功能，將其作用于肌鍵韌帶及軟組織，可使骨折更好地回復原位（即韌帶整復作用）；（3）于術后2～4周定期放松絞鏈關節(jié)活動踝關節(jié)，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率；（4）通過外固定架體外連接桿的增減可隨時調整固定強度，符合Wolff定律，且能夠刺激骨折愈合及骨痂塑形、改建[11,12]；（5）外固定器的獨特牽伸作用在術后能有效維持正常關節(jié)間隙，減輕關節(jié)內壓力，避免早期活動時距骨對脛骨關節(jié)面的撞擊。

我們還認為，本組病例能夠取得滿意的臨床療效，亦得益于手法復位的正確運用。手法復位是在理解創(chuàng)傷機制的基礎上，逆創(chuàng)傷外力運用各種手法而使骨折恢復正常對位、對線的方法。其優(yōu)點在于：（1）骨折的及時復位有助于肢體正常力線、長度的恢復，減輕疼痛和腫脹；（2）在一定程度上避免軟組織損傷和血管損傷，從而保護骨折部位的正常血運；（3）有限切開后實現Pilon骨折塊的復位固定較直視下難度大，但不需過多擴大創(chuàng)口，手術操作對骨膜和周圍軟組織破壞少，切口閉合容易，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合，不易發(fā)生切口感染和壞死。

本組中1例患者出現輕度踝內翻，主要是由于遠端的半螺紋針相互之間不平行、進針點內高外低所致，提示我們在術中需從多個角度進行對照以保持方向的一致性；另有1例患者出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎，是作用于骨折的暴力較大、關節(jié)面軟骨損傷嚴重而引起的，對于此類骨折患者，要求術者在手術過程中操作一定要輕柔，盡可能使關節(jié)面達到解剖復位；3例患者出現皮膚淺表部位感染，原因是固定針位于皮膚挫擦傷部位，因此在手術時應避免在出現皮膚外傷的部位置入半螺紋針。

1 Bartlett CS,D'Amato MJ,Weiner LS.Fractures of the tibia1 Pilon.In:Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal trauma[M].2nd ed.Philadelphia:W.B.Saunders,1998,2:2295-2325.

2 Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

3 陳新,苗軍,夏群.Pilo骨折的診斷與治療進展[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2002,17(3):235-237.

4 Wyrsch B,McFerran MA,McAndres M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond.A randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1646-1657.

5 Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

6 Baranowski D,Pennig D,Borchardt W.Complementary osteosynthesis and dynamic axial fixation of the distal tibia[J].Unfallchirurg,1990,93(6):270-274.

7 Mitkovic MB,Bumbasirevic MZ,Lesic A,et al.Dynamic external fixation of comminuted intra-articular fractures of the distal tibial(type C Pilon fractures)[J].Acta Orthop Belg,2002,68(5):508-514.

8 鄭毅,王海鮫,孫以華,等.可活動踝關節(jié)外固定支架治療Pilon骨折[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(6):69-70.

9 鄭勝平,楊雷剛,劉淼,等.外固定架結合有限內固定加植骨治療Pilon骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(5):472.

10 唐飛,晏林.外固定器結合有限內固定治療脛骨Pilon骨折[J].重慶醫(yī)學,2008,37(11):1156-1157.

11 Leung F,Kwok HY,Pun TS,et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures[J].Injury,2004,35(3):278-283.

12 Pollak AN,McCarthy ML,Bess RS,et al.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(10):1893-1900.