USS在胸腰段手術(shù)中的應(yīng)用

李文基，任 濤，譚毅賢

通用脊柱系統(tǒng)（universal spine system，USS）是近年來(lái)研制成功的脊柱多功能矯形固定系統(tǒng)，目前被廣泛應(yīng)用于脊柱骨折脫位、退變失穩(wěn)、畸形、滑脫、腫瘤、感染等多種脊柱疾患的矯正和內(nèi)固定手術(shù)[1-7]。我科自2007年6月～2009年6月應(yīng)用USS治療脊柱疾病37例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例，男性15例，女性22例；年齡25～73歲，平均39歲。37例患者中：（1）椎體壓縮爆裂骨折20例，其中T112例，T122例，L16例，L26例，L32例，L42例；（2）椎體退變失穩(wěn)癥7例，其中包括L3/4失穩(wěn)1例，L4/5突出并失穩(wěn)6例；（3）椎體滑脫癥8例，其中包括L4Ⅰ度滑脫3例，L4Ⅱ度滑脫2例，L5Ⅰ度滑脫2例，L5Ⅳ度滑脫1例；（4）椎間盤(pán)炎2例，包括L4/5椎間盤(pán)炎和L5S1椎間盤(pán)炎各1例。

1.2 治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，病人俯臥位，用長(zhǎng)條狀海棉墊將雙肩、上胸部、雙髂骨墊高，使腹部懸空。以病椎為中心作后正中切口，長(zhǎng)度以顯露患病椎體上下各一椎體的椎板和小關(guān)節(jié)突為宜。剝離牽開(kāi)雙側(cè)椎旁肌，顯露固定椎體的雙側(cè)關(guān)節(jié)突，按鄒德威等[8]的方法置入椎弓根螺釘，C臂X線機(jī)透視螺釘位置正確后，用槍式咬骨鉗切除病椎雙側(cè)椎板，小心探查處理椎管內(nèi)病變。用彎棒器將螺釘連接棒預(yù)彎，然后將連接棒安裝在螺釘尾端的U形凹槽，將螺帽擰入U(xiǎn)形凹槽并旋緊。若為椎體退變失穩(wěn)滑脫的患者，則行椎間隙植骨。安裝橫連接并擰緊橫連鉤上的螺帽。沖洗切口，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗感染治療，24 h～48 h拔除引流管。術(shù)后1周可佩帶支具下地活動(dòng)，術(shù)后6～8周去除支具并恢復(fù)日常活動(dòng)，之后每3個(gè)月定期復(fù)查脊柱正側(cè)位X線片，了解植骨融合及內(nèi)固定情況。骨折患者術(shù)后12～18個(gè)月X線片顯示骨性愈合后拆除內(nèi)固定物，椎間隙植骨的患者待X線片顯示骨性融合后內(nèi)固定物可拆除。失；8例椎體滑脫癥患者椎體均復(fù)位或基本復(fù)位；2例椎間盤(pán)炎患者腰肌痙攣性疼痛癥狀均消失，體溫、白細(xì)胞數(shù)和血沉均降至正常。37例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間0.5年～2.5年，平均1.5年，隨訪中X線片顯示螺釘和連接棒無(wú)松動(dòng)、折斷，椎體復(fù)位高度無(wú)明顯丟失，所有植骨的患者均獲得骨性融合。典型病例見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)感染、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)前后均行X線片和CT掃描檢查。20例椎體壓縮爆裂骨折按李文基等[9]的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）測(cè)量傷椎手術(shù)前后高度，以傷椎上下各一椎體高度的平均值作為傷椎傷前高度，傷后椎體前后緣高度以其占傷前高度的百分?jǐn)?shù)表示。（2）測(cè)量手術(shù)前后Cobb角。術(shù)后患椎高度和Cobb角均明顯恢復(fù)；7例椎體退變失穩(wěn)癥患者的原有癥狀均消

3 討論

隨著脊柱外科固定技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)后路椎弓根螺釘三維空間矯正固定器械的研制和發(fā)展日趨完善，復(fù)位固定功能進(jìn)一步增強(qiáng)，適用范圍日益拓寬，手術(shù)操作越來(lái)越簡(jiǎn)便易行，因而受到了脊柱外科醫(yī)生的青睞。其最大優(yōu)勢(shì)是可局部撐開(kāi)壓縮爆裂的椎體，緊張后縱韌帶，使爆裂的骨塊聚集回位，恢復(fù)椎體的原有高度和椎管容積，恢復(fù)椎體的序列和脊柱的生理前凸弧度。此類矯形固定器械屬螺釘—棒結(jié)構(gòu)，其剛度、抗屈伸強(qiáng)度、抗疲勞強(qiáng)度均高于螺釘—鋼板結(jié)構(gòu)，術(shù)后一般不需外固定，可早期下地活動(dòng)[10,11]。此外，其三維空間矯正固定作用由椎弓根螺釘穿過(guò)脊柱前中后三柱并與后部釘棒連接裝置共同形成，擰緊椎弓根螺釘尾端的螺帽后，固定的局部形成一個(gè)框架，手術(shù)的脊柱節(jié)段在此框架內(nèi)固定可靠穩(wěn)固，從而使手術(shù)節(jié)段順利達(dá)到減壓和植骨融合的治療目標(biāo)。

在眾多的后路椎弓根螺釘矯正固定系統(tǒng)中，USS是經(jīng)過(guò)改良的新型矯正固定器械。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）有一套設(shè)計(jì)合理的專門(mén)用于安裝和矯正復(fù)位工具，如椎弓根螺釘擰入扳手、連接棒側(cè)彎器、撐開(kāi)鉗、壓縮鉗、復(fù)合復(fù)位鉗、椎體提拉鉗等。（2）所有植入物如椎弓根螺釘、螺釘連接棒等均在后方操作，矯正復(fù)位容易，安裝簡(jiǎn)單。（3）在釘棒連接方面，有專門(mén)設(shè)計(jì)的尾端可隨意多方向多角度變向的螺釘，使脊柱后凸畸形在體位復(fù)位或椎弓根螺釘置入角度不理想時(shí)置棒仍較容易，不至于發(fā)生置棒困難或跳棒等現(xiàn)象。（4）配有專門(mén)設(shè)計(jì)的拉力螺釘，只要擰緊拉力螺釘尾端的螺帽，即可進(jìn)行椎體的提拉復(fù)位。（5）螺釘連接棒的長(zhǎng)度每2 cm一個(gè)規(guī)格，術(shù)中可根據(jù)固定椎體的距離隨意選取。

圖1 患者，男性，33歲，L5Ⅳ度滑脫

USS手術(shù)的注意事項(xiàng)包括：（1）術(shù)前認(rèn)真審閱脊柱X線片，確定需要固定的椎體。（2）根據(jù)固定的椎體備用不同直徑和長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，以便術(shù)中選取。（3）單向釘和變向釘?shù)倪x?。篢11～L3椎體一般較豎直，可置單向釘；L4～S1椎體有向頭部?jī)A斜的角度，置單向釘時(shí)螺釘U(kuò)形凹槽縱向不水平，擰緊螺釘尾端螺帽后會(huì)產(chǎn)生與連接棒互相垂直的力，故應(yīng)置變向釘。（4）為確保進(jìn)釘點(diǎn)在同一直線上并使進(jìn)釘?shù)慕嵌认嗤潭ǘ鄠€(gè)椎體時(shí)宜置變向釘，以免導(dǎo)致置棒困難。（5）術(shù)中使用彎棒器預(yù)彎連接棒時(shí)應(yīng)注意彎棒的角度，不宜過(guò)大或過(guò)小，通常胸腰段6°～10°、腰段12°～15°較為合適。

研究表明，USS可用于治療多種脊柱疾病。Cohen-Gadol等[1]回顧研究了36例行后路胸段手術(shù)（脊柱畸形11例、脊柱腫瘤15例、脊柱創(chuàng)傷性損傷10例）患者的隨訪資料，置入的134枚終板螺釘中82例位置理想，未見(jiàn)與置釘錯(cuò)位相關(guān)的臨床并發(fā)癥。平均隨訪19.8個(gè)月，除2例患者因鉤/終板螺釘移位需要再手術(shù)之外，余螺釘均在原有位置，無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷或血管損傷等并發(fā)癥，結(jié)果證實(shí)了USS的安全性。Leferink等[12]采用USS聯(lián)合松質(zhì)骨移植、背側(cè)脊柱融合術(shù)對(duì)19例胸腰段爆裂骨折進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定，取得了較好的臨床效果。陳揚(yáng)等[13]認(rèn)為，USS治療胸腰椎骨折具有操作簡(jiǎn)便、直接，療效可靠、安全的優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的脊柱后路器械。USS還可用于椎體滑脫患者，為其提供了復(fù)位和穩(wěn)定的機(jī)會(huì)，同時(shí)可進(jìn)行短節(jié)段椎弓根螺釘固定[4]。本組在37例胸腰段手術(shù)中運(yùn)用USS進(jìn)行復(fù)位固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，USS的應(yīng)用可明顯恢復(fù)椎體壓縮爆裂骨折患者術(shù)后患椎高度和Cobb角，緩解甚至消除椎體退變失穩(wěn)癥及椎間盤(pán)感染患者的臨床癥狀，使椎體滑脫癥患者椎體獲得了良好復(fù)位。綜上所述，USS適用范圍廣，復(fù)位固定效果確實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷小，是胸腰段手術(shù)可供選擇的內(nèi)固定方法之一。

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