持續(xù)性不臥床式腹膜透析患者腹腔內(nèi)使用萬古霉素的治療藥物監(jiān)測

盛曉燕，韓慶烽，熊歆，段京莉#（.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京市009；.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京市 009）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者進(jìn)行持續(xù)性不臥床式腹膜透析最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者退出腹膜透析，甚至危及生命，因此腹膜炎的預(yù)防與治療受到廣泛關(guān)注[1]。在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的初始抗生素治療方面，國際腹膜透析學(xué)會2005版的《腹膜透析相關(guān)性感染的建議》（Peritoneal dialysis—related infections recommendations：2005 Update[2]）中推薦對于革蘭陽性菌可以選用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭陰性菌可以選用第3代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素，若致病菌株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），必須選用萬古霉素。萬古霉素是三環(huán)糖肽類抗生素，臨床主要用于MRSA和耐藥革蘭陽性菌所致的感染。萬古霉素主要經(jīng)腎臟排泄，正常成年人的消除半衰期為4～11 h，平均為6 h，但嚴(yán)重腎功能不全者半衰期可以延長至7.5 d左右[3]。腹膜透析對于萬古霉素清除率的影響目前并無明確數(shù)據(jù)，但對患者殘存腎功能的發(fā)揮起著重要作用[4]。萬古霉素腎毒性發(fā)生率為5%[5]。萬古霉素用于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床多采用腹腔內(nèi)用藥，這種給藥方式下萬古霉素的藥動學(xué)及其對患者殘存腎功能的影響目前國內(nèi)、外都研究甚少，給藥方案還沒有一致的推薦意見。本研究通過對持續(xù)性不臥床式腹膜透析患者腹腔內(nèi)使用萬古霉素進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，對我院腎內(nèi)科腹腔內(nèi)使用萬古霉素的用藥方案進(jìn)行評價，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料

1.1 儀器

1100高效液相色譜儀，包括G1311A Quatpump泵、G1314A紫外檢測器、Chemstation工作站；GB204電子天平（瑞士梅特勒-托利多公司）；BT25S電子天平（德國賽多利斯公司）；YKH-Ⅱ液體快速混合器（江西醫(yī)療器械廠）；RJ-TGL-16B離心機(jī)（江西瑞江離心機(jī)廠）；BF-2000氮氣吹干儀（北京八方世紀(jì)科技有限公司）。

1.2 試藥

注射用鹽酸萬古霉素（美國禮來公司，規(guī)格：每支500 mg，批號：WM18362）；萬古霉素標(biāo)準(zhǔn)品（中國藥品生物制品檢定所，相當(dāng)于1 007 IU·mg－1，批號：100360-200301）；內(nèi)標(biāo)：替硝唑標(biāo)準(zhǔn)品（中國藥品生物制品檢定所，含量≥99.0%，批號：100336-200703）；腹膜透析液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，葡萄糖濃度：1.5%或 2.5%，鈣離子濃度：1.75 mmol·L－1或1.25 mmol·L－1）；硫酸鋅（北京化工廠，批號：0360-200301）；甲醇、乙腈為色譜純，磷酸二氫鉀為分析純，水為去離子超純水。

2 方法與結(jié)果

2.1 色譜條件

色譜柱：Agilent XDB C18（150 mm×4.6 mm，5 μm）；檢測波長：225 nm；流速：1.0 mL·min－1；進(jìn)樣量20 μL；血樣及腹膜透析液均采用梯度洗脫。

血樣：流動相A為0.05 mol·L－1磷酸二氫鉀緩沖液（用磷酸調(diào)pH值至2.95）；流動相B為乙腈。洗脫梯度：0～4 min，流動相B為9%；4～9 min，流動相B從9%線性增至25%；9～10 min，流動相B從25%線性降至9%；10～14 min，流動相B為9%。

腹膜透析液：流動相A為0.05 mol·L－1磷酸二氫鉀緩沖液（用磷酸調(diào)pH值至2.95）；流動相B為甲醇。洗脫梯度：0～6 min，流動相B從18%線性增至27%；6～7 min，流動相B從27%線性降至18%；7～10 min，流動相B為9%。

萬古霉素與內(nèi)標(biāo)峰形良好，分離完全，血漿和腹膜透析液中雜質(zhì)不干擾樣品測定。血漿和腹膜透析液中萬古霉素色譜圖見圖1。

2.2 試驗溶液的制備

準(zhǔn)確稱取萬古霉素標(biāo)準(zhǔn)品25.6 mg，用超純水定容于10 mL容量瓶，搖勻，配成2.56 mg·mL－1的貯備液置于4℃冰箱保存。采用倍比稀釋法用超純水稀釋成10、20、40、80、160、320、640、1 280、2 560 μg·mL－1系列濃度的標(biāo)準(zhǔn)曲線工作液及30、420、1 000 μg·mL－13種濃度的血漿質(zhì)控工作液和20、1 000、1 775 μg·mL－1的腹膜透析液質(zhì)控工作液。另準(zhǔn)確稱取替硝唑標(biāo)準(zhǔn)品1.0 mg，置于5 mL容量瓶，用超純水稀釋至刻度，搖勻，配成0.2 mg·mL－1內(nèi)標(biāo)溶液，置于4℃冰箱保存。

圖1 高效液相色譜圖A.血漿+42 μg·mL－1萬古霉素標(biāo)準(zhǔn)溶液+內(nèi)標(biāo)溶液；B.患者的血漿樣品；C.腹膜透析液+100 μg·mL－1萬古霉素標(biāo)準(zhǔn)溶液+內(nèi)標(biāo)溶液；D.患者的腹膜透析液樣品；1.萬古霉素；2.替硝唑Fig 1 HPLC chromatogramsA.plasma+42 μg·mL－1vancomycin control+internal standard；B.plasma sample of patient；C.peritoneal dialysis solution+100 μg·mL －1vancomycin control+internal standard；D.peritoneal dialysis solution of patient；1.vancomycin；2.tinidazole

2.3 給藥方案及樣品采集

因慢性腎功能衰竭尿毒癥行腹膜透析患者6例，男、女各3例，患者于2009年8月～12月因腹膜透析相關(guān)性腹膜炎于我院腎內(nèi)科就診，患者年齡40～76歲，平均體質(zhì)量（65.6±15.1）kg，肌酐清除率（CCr）＜10 mL·min－1，尿量100～500 mL·d－1，行持續(xù)性不臥床式腹膜透析（CAPD）治療，每日行4次交換，腹膜透析液劑量為2 L?；颊咭蚋鼓ぱ资褂萌f古霉素，1 g萬古霉素加入2 L腹膜透析液中（濃度0.5%），在10 min內(nèi)灌入腹腔，留腹過夜（10 h），連續(xù)使用2 d，與萬古霉素同時加入腹膜透析液中的還有頭孢他啶1 g。第1天給藥后2、10 h（第1次腹膜透析液引流前），第4、5、7天各取前臂靜脈血2 mL。同時，在首次給藥前2 d留取每次的腹膜透析液樣品各10 mL，第3、4、5、6、7天留取該日首次交換下來的腹膜透析液樣品各10 mL。

2.4 樣品預(yù)處理

2.4.1 血漿：取血漿200 μL，加內(nèi)標(biāo)溶液25 μL，渦旋混勻30 s，加乙腈500 μL，渦旋混勻1 min，于15 000 r·min－1離心5 min。取上清液于離心管中，室溫下氮氣吹干。加入流動相100 μL，渦旋混勻1 min，取20 μL進(jìn)樣。

2.4.2 腹膜透析液：取腹膜透析液200 μL，加內(nèi)標(biāo)溶液50 μL，渦旋混勻30 s，加硫酸鋅100 μL，渦旋混勻1 min；于15 000 r·min－1離心10 min，取上清液20 μL進(jìn)樣。

2.5 標(biāo)準(zhǔn)曲線的制備

2.5.1 血漿：精密量取不同濃度的萬古霉素工作液，用空白血漿稀釋成 1、2、4、8、16、32、64、128 μg·mL－1系列濃度，按“2.4.1”項下方法處理后，進(jìn)樣分析，記錄色譜。以樣品峰面積與內(nèi)標(biāo)峰面積比值（Y）為縱坐標(biāo)，樣品濃度（X）為橫坐標(biāo)，以1/X2為權(quán)重，進(jìn)行線性回歸，得回歸方程為：Y=0.035 4X+0.041 3（r＝0.999 4）。結(jié)果表明，萬古霉素血藥濃度在1～128 μg·mL－1范圍內(nèi)線性關(guān)系良好，定量下限1 μg·mL－1。

2.5.2 腹膜透析液：精密量取不同濃度的萬古霉素工作液，用空白腹膜透析液稀釋成1、4、8、32、64、128、256 μg·mL－1系列濃度，按“2.4.2”項下方法處理后，進(jìn)樣分析記錄色譜。以樣品峰面積與內(nèi)標(biāo)峰面積比值（Y）為縱坐標(biāo)，樣品濃度（X）為橫坐標(biāo)，以1/X2為權(quán)重，進(jìn)行線性回歸，得回歸方程為：Y＝0.040 9X－0.002 1（r＝0.999 4）。結(jié)果表明，萬古霉素的腹膜透析液藥物濃度在1～256 μg·mL－1范圍內(nèi)線性關(guān)系良好，定量下限為1 μg·mL－1。

2.6 方法精密度及穩(wěn)定性試驗

2.6.1 血漿：精密量取不同濃度的萬古霉素工作液，用空白血漿稀釋成3、42、100 μg·mL－1的質(zhì)控樣品，每種濃度做5份，一共做3批，按“2.4.1”項下方法處理后，于3 d內(nèi)每日連續(xù)測定5次，按其峰面積求得濃度，計算日內(nèi)和日間RSD。另再制備3種濃度的質(zhì)控樣品，每種濃度做3份，分別于室溫放置4 h和8 h后考察室溫穩(wěn)定性；同法考察樣品經(jīng)3個凍融周期的穩(wěn)定性。血漿中萬古霉素的精密度與穩(wěn)定性試驗結(jié)果見表1。

表1 血漿中萬古霉素的精密度與穩(wěn)定性試驗結(jié)果Tab 1 Results of precision and stability test of vancomycin in plasma

2.6.2 腹膜透析液：精密量取不同濃度的萬古霉素工作液，用空白腹膜透析液稀釋成2、100、177.5 μg·mL－1的質(zhì)控樣品。每個濃度做5份，一共做3批，按“2.4.2”項下方法處理后，于3 d內(nèi)每日連續(xù)測定5次，按其峰面積求得濃度，計算日內(nèi)和日間RSD。另再制備3種濃度的質(zhì)控樣品，每種濃度做3份，分別在室溫放置2、4、6、8 h后考察室溫穩(wěn)定性；同法考察樣品經(jīng)3個凍融周期的穩(wěn)定性。腹膜透析液中萬古霉素的精密度與穩(wěn)定性試驗結(jié)果見表2。

表2 腹膜透析液中萬古霉素的精密度與穩(wěn)定性試驗結(jié)果Tab 2 Results of precision and stability test of vancomycin in peritoneal dialysis solution

2.7 治療藥物監(jiān)測

利用上述建立的高效液相色譜法對收集到的萬古霉素血漿和腹膜透析液樣品進(jìn)行分析并根據(jù)獲得的藥物濃度值對治療方案進(jìn)行評價。記錄患者治療期間的各種臨床指標(biāo)并對不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，重點監(jiān)測項目包括休克、過敏樣癥狀、肝腎功能的變化、血液系統(tǒng)的變化、消化系統(tǒng)癥狀、皮膚綜合征等。另據(jù)公式計算每日由腹膜透析液清除的萬古霉素總量和萬古霉素腹腔內(nèi)給藥的生物利用度。其中，每日由腹膜透析液清除的萬古霉素總量＝該日腹膜透析液中萬古霉素的平均濃度×腹膜透析液總量；萬古霉素腹腔內(nèi)給藥的生物利用度＝（加入的萬古霉素總量－給藥結(jié)束（10 h）后腹膜透析液中萬古霉素的濃度×腹膜透析液的量）/加入的萬古霉素總量。

給藥后10 h（第1次腹膜透析液放出來前）患者的血漿藥物濃度為21.71 μg·mL－1，最低血藥濃度（下次給藥前）為11.39 μg·mL－1。從第2天（給藥結(jié)束）至第7天，腹膜透析液中藥物濃度持續(xù)下降，到第7天腹膜透析液中的藥物濃度為5.62 μg·mL－1，已經(jīng)低于有效范圍。根據(jù)計算公式，萬古霉素加入腹膜透析液中給藥的生物利用度為93.27%。血漿及腹膜透析液中測得的萬古霉素濃度平均值及清除量見表3。

表3 血漿及腹膜透析液中測得的萬古霉素濃度平均值及清除量Tab 3 Mean concentrations and cleaning amount of vancomycin in plasma and peritoneal dialysis solution

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，其中3例患者于第8、9天繼續(xù)使用萬古霉素，另3例患者改為應(yīng)用其它敏感的抗生素?；颊哂盟幥?、后腎功能無顯著性變化（見表4），患者治療過程中未監(jiān)測到與萬古霉素使用有關(guān)的不良反應(yīng)。

表4 患者用藥前、后腎功能的變化（±s ，n＝6）Tab 4 The change of patients’renal function before and after administration（±s ，n＝6）

表4 患者用藥前、后腎功能的變化（±s ，n＝6）Tab 4 The change of patients’renal function before and after administration（±s ，n＝6）

時間治療前治療后P尿素氮/mmol·L－1 25.93±5.80 22.9±5.79＞0.05肌酐/μmol·L－1 979.67±334.95 885±365.01＞0.05

3 討論

國際腹膜透析學(xué)會2005版的《腹膜透析相關(guān)性感染的建議》[2]中建議萬古霉素以15～30 mg·kg－1腹腔給藥，最大劑量2～3 g，在腹腔內(nèi)作用6 h以上，每5～8天1次。應(yīng)依據(jù)藥物谷濃度確定重復(fù)給藥時間，當(dāng)血漿藥物濃度低于15 μg·mL－1時考慮重新給藥。目前我院持續(xù)性不臥床式腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者萬古霉素的使用方案為萬古霉素1 g腹腔給藥2 d，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果（48～72 h），若致病菌株為MRSA，則在第8、9天重復(fù)萬古霉素1 g腹腔給藥。對持續(xù)性不臥床式腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者表皮葡萄球菌的體外研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素的最低抑菌濃度（MIC）范圍為2～8 μg·mL－1。根據(jù)本研究的結(jié)果，在目前的給藥方案下，萬古霉素的生物利用度達(dá)93.27%，給藥后前6天，血漿及腹膜透析液中的藥物濃度都能保持在MIC以上，給藥后10 h血漿藥物濃度為21.71 μg·mL－1，與腹膜透析液中藥物濃度基本平衡。本研究納入的6例患者，治療足療程后腹膜透析液白細(xì)胞計數(shù)正常，腹膜炎癥狀消失，沒有患者因本次腹膜炎退出腹膜透析，表明萬古霉素加入腹膜透析液中這種給藥方式，不僅能夠保證萬古霉素的有效吸收，并且還能使腹腔局部保持有效的抑菌濃度，有利于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療。

一般認(rèn)為谷濃度（Cmin）為5～10 μg·mL－1、峰濃度（Cmax）為25～40 μg·mL－1是萬古霉素的治療窗，當(dāng)峰濃度（Cmax）＞60～80 μg·mL－1、谷濃度（Cmin）＞30 μg·mL－1就可出現(xiàn)嚴(yán)重腎毒性和耳毒性[6]。本研究條件下，萬古霉素濃度始終維持在治療窗內(nèi)，不會引起嚴(yán)重毒性。通過治療過程中對患者不良反應(yīng)及臨床指標(biāo)的密切監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)與萬古霉素使用有關(guān)的不良反應(yīng)?；颊咧委熐昂蟮哪I功能檢查結(jié)果表明，萬古霉素的使用并沒有對患者的殘存腎功能產(chǎn)生顯著性影響，目前的給藥方案并未造成患者萬古霉素的累積。第5天和第7天患者血藥濃度都高于10 μg·mL－1，但由于《腹膜透析相關(guān)性感染的建議》[2]推薦當(dāng)血藥濃度低于15 μg·mL－1時就應(yīng)考慮重新給藥，且第7天腹膜透析液中的藥物濃度為5.62 μg·mL－1，已經(jīng)低于有效治療范圍，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，如果需要繼續(xù)使用萬古霉素，可考慮于第6天即再次給藥。

本研究通過治療藥物監(jiān)測首次對臨床持續(xù)性不臥床式腹膜透析腹膜炎患者萬古霉素腹腔內(nèi)給藥治療方案的有效性和安全性進(jìn)行評價。但由于持續(xù)不臥床腹膜透析腹膜炎患者是極其特殊的患者群體，這部分患者大多數(shù)營養(yǎng)狀態(tài)差且合并貧血，這使得患者血樣極難獲??；同時由于合并高血壓、高血糖、高血脂等多種疾病，這部分患者用藥復(fù)雜，給測定工作帶來了困難。為了避免耐藥性的發(fā)生，腹膜炎發(fā)生時萬古霉素并非經(jīng)驗治療的首選藥，且如果癥狀較輕，患者大多數(shù)采用門診治療，這就使樣本的收集更困難，能夠入選的患者數(shù)受到限制。進(jìn)一步的工作將在獲得足夠病例數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)的藥動學(xué)研究，根據(jù)獲得的藥動學(xué)參數(shù)對治療方案進(jìn)行進(jìn)一步的評價和調(diào)整。

[1]王金泉，俞 雨.腹膜透析患者腹膜炎的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14（5）：480.

[2]Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2005 update[J].Perit Dial Int，2005，25（2）：107.

[3]Launay-Vacher V，Lzzedine H，Mercadal L，et al.Clinical review：use of vancomycin in haemodialysis patients[J].Crit Care，2002，6（4）：313.

[4]姜 娜，姚 強(qiáng)，錢家麒.透析患者中殘腎功能保護(hù)的重要性及其策略[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（11）：1008.

[5]孫 健，盧 巖，凌春燕，等.我院萬古霉素應(yīng)用的合理性分析[J].中國藥房，2006，17（10）：757.

[6]Iwamoto T，Kagawa Y，Kojima M.Clinical efficacy of therapeutic drug monitoring in patients receiving vancomycin[J].Biol Pharm Bull，2003，26（6）：876.