我院藥品公示與合理用藥

王鳳華，高柏青，李素榮（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，包頭市 014010）

藥品作為一種特殊商品在醫(yī)院流通，多種因素均可能導(dǎo)致其用量出現(xiàn)異動(dòng)，其中有部分是由于不合理應(yīng)用造成的。為了更好地掌握我院藥品的應(yīng)用情況，提高其效價(jià)比，減少不良反應(yīng)的發(fā)生和促進(jìn)合理用藥，在藥師與醫(yī)師之間形成一個(gè)良好的反饋機(jī)制，我院每月對(duì)單價(jià)10元以上（最小包裝），排序列前10位藥品的使用情況有選擇地進(jìn)行分析，根據(jù)存在的問題提出解決辦法。

1 方法

與計(jì)算機(jī)中心合作，每月初將上月單價(jià)10元以上的藥品按數(shù)量進(jìn)行排序；排序位于前10位的藥品從用法用量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾個(gè)方面進(jìn)行考察，將有疑點(diǎn)用藥患者的病歷資料抽調(diào)出來進(jìn)行分析，分析結(jié)果及解決辦法在院內(nèi)局域網(wǎng)予以公示。一般來說，我們重點(diǎn)關(guān)注3類用量較大的藥品：新入圍前10名藥品、抗菌藥物以及臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注的藥品。一些治療作用與用法用量明確、適應(yīng)證較廣且不良反應(yīng)少以及性質(zhì)穩(wěn)定、用量穩(wěn)定的藥品一般不予關(guān)注。

表1 2009年某月用藥前10名列表Tab 1 Top 10 drugs in the list of utilization amount certain month in 2009

2 結(jié)果

經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)我院藥品主要在用法用量、藥物適應(yīng)證、用藥注意事項(xiàng)等方面存在問題，下面對(duì)3類用藥公示分別加以說明。

2.1 針對(duì)新入圍藥品的公示

2009年某月用藥前10名列表統(tǒng)計(jì)見表1（注：與上月比，＊新入圍；★增長(zhǎng)；▲持平；＃減少）。

本次公示選擇了3種新入圍藥品（鹽酸納洛酮注射液、克林霉素注射液、奧美拉唑注射液）作為抽查重點(diǎn)。

2.1.1 鹽酸納洛酮注射液。鹽酸納洛酮注射液說明書要求在靜脈輸注時(shí)，2 mg加入500 mL的以上任何一種液體中，使?jié)舛冗_(dá)到0.004 mg·mL－1。2008年9月，筆者抽查了我院神經(jīng)外科15份病歷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有26.3%正確選擇500 mL溶媒，其余均采用250 mL液體，甚至100 mL液體，屬溶媒選擇不正確，筆者對(duì)神經(jīng)外科該藥的使用進(jìn)行了公示。鑒于該問題的普遍性，當(dāng)3個(gè)月后納洛酮再次入圍，筆者抽查了神經(jīng)外科13份病歷，發(fā)現(xiàn)全部應(yīng)用500 mL液體，說明醫(yī)師對(duì)這一問題已予以注意，公示起到了警示作用。

2.1.2 克林霉素注射液?！端幤凡涣挤磻?yīng)信息通報(bào)》是我們進(jìn)行公示的參考?！端幤凡涣挤磻?yīng)信息通報(bào)》第20期重點(diǎn)報(bào)道了克林霉素注射液不良反應(yīng)，衛(wèi)生部亦下達(dá)了《關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床應(yīng)用管理的通知》。因此，我們對(duì)克林霉素注射液的使用進(jìn)行抽查。

抽查產(chǎn)科應(yīng)用克林霉素注射液病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)有2份病歷出現(xiàn)同樣的情況，術(shù)后先聯(lián)用甲硝唑、克林霉素注射液3～4 d，體溫不能控制，停用克林霉素，再改用頭孢他啶，次日患者體溫即恢復(fù)正常。上述2例對(duì)克林霉素注射液的應(yīng)用均屬不合理用藥。甲硝唑、克林霉素合用于生殖道感染，抗菌譜重疊且不全面；克林霉素有可能在新生兒中引起不良反應(yīng)，故哺乳期婦女必須停止應(yīng)用。

2.1.3 奧美拉唑注射液。對(duì)奧美拉唑注射液主要從3個(gè)角度進(jìn)行考察：一是適應(yīng)證；二是療程；三是應(yīng)用條件。奧美拉唑適用于H2受體拮抗藥療效不好時(shí)。而其用量突然出現(xiàn)增長(zhǎng)，筆者認(rèn)為有必要對(duì)其適應(yīng)證作一抽查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑用量較大的消化科、呼吸科、普外一科、腎內(nèi)科、腫瘤科患者并未應(yīng)用H2受體拮抗藥觀察療效，而是直接應(yīng)用奧美拉唑，如此必然會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加。

奧美拉唑長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃內(nèi)細(xì)菌過度增長(zhǎng)，亞硝酸鹽和N-亞硝酸鹽均明顯增加，血漿胃泌素水平亦明顯升高。而高胃泌素可誘發(fā)胃癌[1]。因此，奧美拉唑注射液療程不應(yīng)過長(zhǎng)（一般4～8周）[2]，所查病歷療程均在4周以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)療程過長(zhǎng)問題。

抽查病歷中發(fā)現(xiàn)，普外一科某胃癌患者入院時(shí)由于腫瘤部位比較隱蔽，做胃鏡未能發(fā)現(xiàn)，病理也不能確診，僅發(fā)現(xiàn)潰瘍，但該患者在未確診前一直靜脈點(diǎn)滴奧美拉唑，后建議臨床醫(yī)師，胃潰瘍?cè)谂懦赴┖蟛拍軕?yīng)用奧美拉唑，以免延誤診斷和治療。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，4例診斷為良性病變患者，服用奧美拉唑控制癥狀6～18個(gè)月，最終失去手術(shù)時(shí)機(jī)；奧美拉唑可掩蓋胃癌的臨床表現(xiàn)，故在服用前必須明確診斷，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.2 針對(duì)抗菌藥物的公示

通過抗菌藥物應(yīng)用動(dòng)態(tài)圖，可以看出某抗生素在連續(xù)幾個(gè)月的變化以及幾種抗生素在同一個(gè)月的用量情況，動(dòng)態(tài)了解藥物的數(shù)量變化，使同一類抗菌藥物數(shù)量基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免頻繁更換抗菌藥物種類，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

2008年7、8月，我院哌拉西林/舒巴坦鈉用量出現(xiàn)翻倍增長(zhǎng)。鑒于此，筆者將應(yīng)用該藥患者病歷資料調(diào)出進(jìn)行分析。所抽查呼吸科14份病歷中，78.6%為老年人（65歲以上），哌拉西林/舒巴坦鈉注射液用藥量卻達(dá)到了成人常規(guī)最大量5 g，bid。老年人的合理用藥非常重要，由于其生理、生活和病理的某些改變，藥物代謝能力和對(duì)某些藥物的反應(yīng)與青年人明顯不同。據(jù)近年來美國(guó)“藥物不良反應(yīng)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”報(bào)告，隨著年齡增長(zhǎng)，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著增高，70歲以上老年人藥品不良反應(yīng)為青年人的7倍[4]。通常情況下，老年人用量為成人常規(guī)劑量的1/2～3/4。經(jīng)過分析與溝通，臨床醫(yī)師接受了該意見，降低了日劑量，哌拉西林/舒巴坦鈉的用量下降到了一個(gè)合理的水平。

2.3 臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注品種的用藥情況公示

將脂肪乳作為抽查重點(diǎn)，一方面是因?yàn)橹救榈膽?yīng)用中存在問題；另一方面，希望我院在營(yíng)養(yǎng)支持方面能夠有所深入，向營(yíng)養(yǎng)支持小組（由醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師共同組成）方向努力，培養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)?？扑帋煛Ｊ紫攘私馕以褐救榈葼I(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用情況以及主要存在的問題。

2.3.1 適應(yīng)證問題。抽查病歷中，部分患者脂肪乳的應(yīng)用值得探討?；颊咭?，男性，69歲，矽肺并感染，行營(yíng)養(yǎng)支持。質(zhì)疑點(diǎn)有三：首先，患者嚴(yán)重感染；其次，患者低血鉀；2種狀況均要求嚴(yán)禁應(yīng)用脂肪乳注射液；第三，患者輸注脂肪乳后，下午行床旁血濾，有報(bào)道[5]稱脂肪乳可能對(duì)血液透析時(shí)透析器濾過屏障有一定的黏附性，從而堵塞膜孔，影響透析器的效能和透析效果，因此血液透析前和透析中不宜應(yīng)用脂肪乳，建議透析后應(yīng)用?；颊叨?，男性，70歲，十二指腸乳頭癌，行營(yíng)養(yǎng)支持。質(zhì)疑點(diǎn)有二：第一，患者休克；第二，患者低血鉀；2種狀況均要求嚴(yán)禁應(yīng)用脂肪乳注射液[6]。

2.3.2 配伍問題?！叭弦弧睜I(yíng)養(yǎng)混合液由于成分復(fù)雜，藥物之間可能會(huì)發(fā)生相互作用而導(dǎo)致其穩(wěn)定性破壞，一旦輸入患者體內(nèi)將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能將其它藥品加入“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液中。腫瘤科一患者應(yīng)用的“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液中，包括多種氨基酸注射液、30%脂肪乳、5%葡萄糖、0.9%氯化鈉、50%葡萄糖、氯化鉀、三磷酸腺苷輔酶胰島素注射液，其中0.9%氯化鈉與三磷酸腺苷輔酶胰島素注射液存在配伍禁忌。

通過分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我院的營(yíng)養(yǎng)支持僅處于憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和照搬書本知識(shí)的階段，給患者實(shí)施的均為非正規(guī)的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因此，非常有必要提高相關(guān)專業(yè)知識(shí)，建立有臨床藥師參加的營(yíng)養(yǎng)支持小組。

3 結(jié)語

以上是我院藥品公示工作具有代表性的一部分。由于我院局域網(wǎng)應(yīng)用頻率高、范圍廣，因此影響大，大家對(duì)其認(rèn)可度亦較高，問題的改進(jìn)也比較及時(shí)。之所以重點(diǎn)關(guān)注這3類藥品，首先，用藥數(shù)量排名前10位的藥品當(dāng)中始終有抗生素，因此抗生素成為關(guān)注重點(diǎn)，運(yùn)用動(dòng)態(tài)方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控，能更準(zhǔn)確地反映抗生素的應(yīng)用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。其次，對(duì)新入圍藥品進(jìn)行考察，一般基于以下考慮：如果是新藥，由于對(duì)其不良反應(yīng)及適應(yīng)證了解較少，因此有可能會(huì)產(chǎn)生不合理用藥；另一方面，對(duì)適應(yīng)證不是很廣的藥品，用量突然出現(xiàn)增長(zhǎng)，在排除季節(jié)性或流行病的影響因素之外，需對(duì)其用法用量、藥物適應(yīng)證、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行抽查，通過以上點(diǎn)的考察，完善我們對(duì)新入圍藥品的認(rèn)識(shí)。第三，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注藥品的用藥情況公示，如脂肪乳，希望探索出臨床營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)實(shí)踐工作的重點(diǎn)和有效途徑。目前我們重點(diǎn)關(guān)注這3類藥品，隨著認(rèn)識(shí)水平的提高和角度的變換，關(guān)注的重點(diǎn)亦會(huì)發(fā)生變化。

公示的警示作用是雙向的，一方面藥品管理者能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)加以控制，如哌拉西林/舒巴坦鈉用量出現(xiàn)翻倍增長(zhǎng)，管理者立即采取措施，首先對(duì)藥品使用進(jìn)行抽查，其次與藥品供貨商進(jìn)行溝通，使其用量迅速下降到一個(gè)合理的水平；另一方面，可促進(jìn)醫(yī)師合理用藥，醫(yī)師在開具處方時(shí)，會(huì)考慮到用藥的安全性、合理性、經(jīng)濟(jì)性，如奧美拉唑的使用，其適用于H2受體拮抗藥療效不好時(shí)，盲目擴(kuò)大藥物的適用范圍，只會(huì)提高患者醫(yī)療費(fèi)用，增加藥品不良反應(yīng)。因此，公示在一定程度上保護(hù)了患者的權(quán)益，同時(shí)，可促使藥品管理科學(xué)化、合理化。

[1]李勇文.奧美拉唑的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志，2001，7（5）：231.

[2]駱澤宇.奧美拉唑的臨床合理應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（24）：3 314.

[3]張金坤.奧美拉唑?qū)ξ赴┑墓孟⒅委熥饔肹J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2001，9（3）：34.

[4]谷玉杰，張晶巍.淺談老年人藥物的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（14）：212.

[5]劉 華，伍麗珍，彭 保.脂肪乳引起透析器膜孔堵塞1例報(bào)告[J].透析與人工器官，2002，13（1）：42.

[6]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，773.