乳腔鏡輔助下乳腺癌腋窩淋巴清掃與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較分析

顏奇志 王立志 柳朝暉 楊忠義 戴 君 傅智敏 黃 堅(jiān)（指導(dǎo)老師）

湖南省岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院頸胸外科（414000）

在乳腺癌根治術(shù)中，腋窩的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵，然而在傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)中導(dǎo)致的神經(jīng)和血管的損傷，使術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，比如肋間臂神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后引起患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛覺(jué)溫覺(jué)遲鈍等。血管的損傷嚴(yán)重的還可以造成患側(cè)上肢的血栓形成等等，對(duì)患者生理及心理上造成極大創(chuàng)傷。很大程度上影響了患者術(shù)后生存質(zhì)量。本文旨在通過(guò)觀察岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院頸胸外科102例乳腺癌術(shù)后患者，探討腔鏡輔助下乳腺癌腋窩淋巴清掃與傳統(tǒng)開(kāi)放腋窩淋巴清掃術(shù)后并發(fā)癥方面是否存在差異，現(xiàn)將岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院頸胸外科乳腔鏡輔助下乳腺癌腋窩淋巴清掃與傳統(tǒng)開(kāi)放腋窩淋巴清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2008年3月至2010年6月在岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院頸胸外科住院的102例乳腺癌女性患者，年齡32～62歲，平均年齡49歲，其中50例腋窩淋巴清采用乳腔鏡輔助其余52例采用傳統(tǒng)手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法

靜脈全麻插管后，患者取仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，前臂懸吊于頭架附近。由200mL生理鹽水、200mL蒸餾水、2%利多卡因20mL、0.5mg腎上腺素組合成的脂肪溶解液[1]，于腋窩多點(diǎn)，分層次注入溶解液，200～500mL。10min后，從腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔1cm，用抽吸管插入將溶解的脂肪抽吸完。在腋窩處注入壓力為8～10mmHg氣體，建立空間后，通過(guò)乳腔鏡顯示下可見(jiàn)形如蜘蛛網(wǎng)樣的纖維間隔，同時(shí)解剖出肋間臂神經(jīng)、腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸外側(cè)血管、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)等，用電剪將附著的脂肪和淋巴結(jié)清除，以及腋動(dòng)靜脈旁、胸大小肌之間（Rotter淋巴結(jié)）及背闊肌前緣，胸小肌深層的脂肪淋巴結(jié)組織的清除，完成了Ⅰ、Ⅱ組的淋巴結(jié)清掃，將清除的組織直接通過(guò)套筒孔取出。腋窩用蒸餾水沖洗，放置引流管一根保持負(fù)壓吸引，加壓包扎，防止皮下積液。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋靜脈、肋間臂神經(jīng)等主要血管神經(jīng)的損傷。52例行傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)。

腔鏡輔助下乳腺癌術(shù)后各1例患者出現(xiàn)由于血管和神經(jīng)損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，術(shù)后5～6d拔除腋窩引流管后，均未發(fā)生皮下積液、感染等。對(duì)于患者出院6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行了隨訪，患者均出現(xiàn)患側(cè)上肢的感覺(jué)障礙7例、運(yùn)動(dòng)障礙1例，淋巴漏1例、靜脈回流障礙2例。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，以及無(wú)腋窩復(fù)發(fā)和傷口處種植轉(zhuǎn)移。常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)淋巴瘺15例，靜脈回流障礙，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙各14例，患側(cè)上肢的感覺(jué)障礙13例，見(jiàn)表1。

3 討 論

自1992年以來(lái)，腔鏡輔助下的乳腺外科手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、美容效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)始應(yīng)用于乳房手術(shù)。傳統(tǒng)的乳腺外科手術(shù)創(chuàng)口瘢痕給患者留下了不少缺憾，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后引起的上肢活動(dòng)障礙、感覺(jué)異常、淋巴水腫等也為眾多患者帶來(lái)術(shù)后的焦慮、不適和痛楚。近十多年來(lái)腔鏡輔助下的乳腺微創(chuàng)外科手術(shù)因其微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢(shì)，在治療良惡性乳腺疾病方面得到廣泛應(yīng)用，尤其在治療乳腺惡性腫瘤方面開(kāi)始顯示其獨(dú)特的微創(chuàng)、美容效果，無(wú)疑提高了術(shù)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量。在乳腺癌根治術(shù)中，腋窩的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，需要分離切除腋窩大量脂肪這一繁瑣的操作，是手術(shù)中從腋窩周圍以及血管神經(jīng)周圍鈍、銳性游離下來(lái)。而對(duì)于脂肪抽吸術(shù)的乳腔鏡手術(shù)，通過(guò)配置的脂肪溶解液，可以吸出腋窩部大部分脂肪，省去了剝離腋窩脂肪組織的大量時(shí)間。同時(shí)腋窩脂肪抽吸不會(huì)改變淋巴結(jié)的病理學(xué)特征，不會(huì)影響淋巴結(jié)清掃的效果[2]。再予以腋窩充氣建立空間，通過(guò)乳腔鏡下看到腋窩內(nèi)呈現(xiàn)蜘蛛網(wǎng)狀的纖維間隔，并且可以看到增大的淋巴結(jié)懸吊于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上，從而便于操作清除淋巴結(jié)。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，淋巴結(jié)、淋巴管、血管、神經(jīng)均包埋在腋窩脂肪組織中，術(shù)中為了徹底的清掃難免損傷其組織。比如肋間臂神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后引起患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛覺(jué)溫覺(jué)遲鈍等，其發(fā)生率47.5%，疼痛達(dá)到26.5%[3]，使一部分患者難以恢復(fù)正常。借助于乳腔鏡顯像系統(tǒng)的放大功能，經(jīng)過(guò)腋窩部的脂肪溶解抽吸后，可以清晰的看到手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，保留和確認(rèn)了腋窩重要的血管和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，如肋間臂神經(jīng)、胸外側(cè)血管、腋靜脈、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)等，從而減少了組織損傷，同時(shí)也降低了術(shù)后的并發(fā)癥，如患側(cè)上肢的功能感覺(jué)障礙及長(zhǎng)期的淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等發(fā)生機(jī)率，使手術(shù)相對(duì)更安全[4]。由于此技術(shù)較腹腔鏡技術(shù)起步較晚，目前仍存在諸多問(wèn)題，如乳腔鏡應(yīng)用乳腺癌手術(shù)的規(guī)范化、傳統(tǒng)無(wú)瘤原則的挑戰(zhàn)、腫瘤復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期隨訪等，但隨著乳腔鏡技術(shù)的日益成熟，手術(shù)器械的不斷完善，乳腺疾病的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)必將在乳腺手術(shù)的治療領(lǐng)域發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

當(dāng)然，由于當(dāng)前病例數(shù)偏少，暫時(shí)還無(wú)法進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)方面分析，隨著以后乳腔鏡手術(shù)的增多，將有更令人信服的數(shù)據(jù)揭示其中規(guī)律。

[1]駱成玉,薛鐳,林華等.乳腔鏡微小隱蔽切口切除乳腺良性腫塊的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(14):1233-1235.

[2]Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J].Eur J Surg Oncol,2003,29(3) :213-215.

[3]駱成玉,季曉昕,張鍵等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技術(shù)[J].中華外科雜志,2005,43(1):21-24.

[4]駱成玉,薛鐳,張鍵等.乳腔鏡下行保留肋間臂神經(jīng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):66-67.