替米沙坦聯(lián)合前列地爾治療早期糖尿病腎病的療效觀察

陳 楦 王桓輝 林紹賢

1 廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院（515800）

2 廣東省中山大學(xué)數(shù)計(jì)學(xué)院（510275）

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）已被證實(shí)有效治療糖尿病腎病進(jìn)展的作用。我們觀察了替米沙坦聯(lián)合前列地爾治療56例早期糖尿病腎病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2010年3月汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院56例早期糖尿病腎病患者。其中男36例，女20例。年齡44～71歲，平均（56±4.5）歲。連續(xù)留取24h尿液測(cè)定尿白蛋白排泄率，2次均在30～300μg/24h。排除感染、酮癥酸中毒、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心力衰竭等影響尿蛋白因素。

1.2 方法

隨機(jī)分為兩組：常規(guī)治療組（n=28）和聯(lián)合治療組（n=28）。兩組患者均接受糖尿病飲食、降糖、控制血壓及調(diào)脂治療。常規(guī)治療組加用替米沙坦（美卡素，德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)），80mg/d。聯(lián)合治療組加用替米沙坦，80mg/d；并予前列地爾（曼新妥，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)）10μg加入0.9%生理鹽水20mL，緩慢靜脈注射，1次/d?？偗煶?周。

1.3 觀察項(xiàng)目

治療前后分別測(cè)定24h尿白蛋白排泄率、血清肌酐、尿素氮。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者尿素氮、血肌酐無(wú)明顯變化。治療后，常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組24h尿白蛋白排泄率均有下降（P＜0.01），且聯(lián)合治療組下降更加明顯（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后腎功能及尿蛋白的變化情況

2.2 不良反應(yīng)

1例聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)臉面潮紅并自行消失。余無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病是危害廣大人民群眾身心健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。糖尿病慢性并發(fā)癥以累及心、腦、腎等生命器官和危害嚴(yán)重為特點(diǎn)，是糖尿病防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，約30%的1型糖尿病患者和20%～50%的2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是終末期腎疾病最常見(jiàn)的單一病因，在歐美地區(qū)高達(dá)44.5%，我國(guó)約占15%[1]。目前將糖尿病腎病分為5期：Ⅰ期，表現(xiàn)為腎體積增大和腎小球?yàn)V過(guò)率增高，腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓增高。Ⅱ期，運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿。Ⅲ期，持續(xù)微量蛋白尿。Ⅳ期，臨床蛋白尿。Ⅴ期，尿毒癥期。在糖尿病腎?、笃冢丛缙谔悄虿》e極干預(yù)治療可阻止或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

替米沙坦屬血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），能夠擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，改善DNⅠ期的腎小球高灌注壓、高濾過(guò)。同時(shí)還具有抑制腎臟基質(zhì)纖維化、增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、降低心腦血管疾病病死率及減少蛋白尿等作用。研究表明[2,3]，ARB 可延緩微量蛋白尿、腎功能正常的糖尿病腎病患者從微量蛋白尿發(fā)展至大量蛋白尿的進(jìn)程；并可使2型糖尿病腎病大量蛋白尿、腎功能不全患者的蛋白尿下降35%～39%，從而延緩腎功能損害的進(jìn)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是目前證據(jù)最多的具有減少蛋白尿、腎臟保護(hù)作用的藥物。中國(guó)糖尿病防治指南也推薦將ACEI或 ARB作為首選藥物。糖尿病腎病一經(jīng)診斷，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。

前列地爾，又稱(chēng)前列腺素E1（PGE1），是對(duì)血管具有生物學(xué)作用的前列腺物質(zhì)之一，其作用極為廣泛。1960年Bergstrom等首先分離和提純了PGE1，隨后他們又闡明了其分子結(jié)構(gòu)，并由此獲得1982年的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。PGE1是細(xì)胞膜磷脂組成成分中多不飽和脂肪酸的氧化產(chǎn)物，其生物合成通過(guò)膜刺激而誘發(fā)，這種反應(yīng)可發(fā)生于人體的多種組織和體液中。通過(guò)增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量，發(fā)揮強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，改善血液動(dòng)力學(xué)；能夠強(qiáng)烈抑制血小板聚集，降低血小板的高反應(yīng)性及血栓素水平，并可抑制血小板活化，改善紅細(xì)胞變形能力，從而改變血液流變學(xué)[4]。此外，通過(guò)神經(jīng)平滑肌接頭間隙，作用于交感神經(jīng)末梢的前列腺素受體，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，擴(kuò)張血管，增加腎血流量，使腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血液重新分布，抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善腎臟血液動(dòng)力學(xué)不足，從而腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)得以糾正，有效降低尿蛋白，緩解糖尿病腎病并延緩病情發(fā)展[5,6]。曼新妥是前列腺素E1脂微球載體制劑，在脂微球的屏障保護(hù)作用下，在肺部的滅活明顯降低，脂微球以其特有的親和力，使其易聚集于病變部位，更好的發(fā)揮治療作用。本研究通過(guò)替米沙坦聯(lián)合前列地爾治療早期糖尿病腎病，比較單用替米沙坦更加明顯降低尿白蛋白排泄率，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

因此替米沙坦與前列地爾聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，從多途徑降低腎小球灌注壓，有效降低尿蛋白，能夠有效治療早期糖尿病腎病，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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