在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Proseal喉罩全麻的療效觀察

李 云 胡憲文 翁立軍 張 野

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科（230601）

長(zhǎng)期以來(lái)氣管內(nèi)插管一直被作為全麻下氣道管理的主要方法，但隨著喉罩的發(fā)明，其作為一種新型的通氣工具已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，但由于經(jīng)典型喉罩（LMA）由于其呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，無(wú)法有效隔離呼吸道和消化道，可引起胃脹氣，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)反流或誤吸，限制其在臨床麻醉中的應(yīng)用[1]。ProSeal喉罩是Brain發(fā)明的第3代喉罩[2]，由于其獨(dú)特的雙套囊和雙腔設(shè)計(jì)，使喉罩密閉性提高，通氣同時(shí)可插入胃管，引流胃液，防止胃脹氣和反流、誤吸，從而使其安全性大大提高，臨床應(yīng)用范圍也進(jìn)一步擴(kuò)展。本文觀察了ProSeal喉罩應(yīng)用于全麻婦科腹腔鏡手術(shù)，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例行婦科腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組：氣管導(dǎo)管組（T組n =25）和ProSeal喉罩組（P組n=25）。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前檢查無(wú)明顯的心、肺、肝、腎功能障礙，除外咽喉痛、過(guò)度肥胖、有增加反流誤吸危險(xiǎn)因素者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，入室開(kāi)放靜脈，術(shù)前藥為東茛菪堿0.3mg和地塞米松10mg，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）等，分別在ProSeal喉罩罩體和氣管導(dǎo)管套囊表面涂抹潤(rùn)滑油，兩組麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，氣管導(dǎo)管使用經(jīng)口明視下插管，導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm，導(dǎo)管插入后通過(guò)兩肺聽(tīng)診和呼末二氧化碳來(lái)判斷導(dǎo)管位置，ProSeal喉罩采用盲探法插入，直至咽底部有阻力感為止，ProSeal喉罩的選擇為體質(zhì)量30～50kg使用3號(hào)喉罩，50～70kg使用4號(hào)喉罩，70～100kg使用5號(hào)喉罩，套囊充氣壓力至60cmH2O，通過(guò)兩肺聽(tīng)診、檢測(cè)引流管是否漏氣、按壓胸骨上窩、從引流管放置胃管等方法來(lái)判斷ProSeal喉罩的位置是否正確。兩組都行機(jī)控正壓通氣，潮氣量設(shè)為8mL/kg，氧氣流量1.5L/min 進(jìn)行間歇正壓通氣根據(jù)需要可調(diào)節(jié)呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 35～45mmHg范圍內(nèi)。手術(shù)開(kāi)始前給予嗎啡40μg/kg靜脈注射，術(shù)中維持輸注丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼10μg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前停止麻醉藥輸注，并行常規(guī)肌松拮抗。

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s，n=25）

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s，n=25）

組別 年齡（y）氣腹時(shí)間(min)P 33±6 56±6 19/6 78±11 56±8 T 32±7 54±8 21/4 80±10 59±9體質(zhì)量（kg）ASA級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）麻醉時(shí)間（min）

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

以患者入室平靜5 min后記錄為基礎(chǔ)值，分別記錄基礎(chǔ)值（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、氣腹即刻（T5）、氣腹后20 min（T6）、放氣后5 min（T7）、拔管前即刻（T8）、拔管后即刻（T9）、拔管后3 min（T10）各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean），并記錄兩組拔管期的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料的比較

所有患者均手術(shù)順利，進(jìn)入研究?；颊叩哪挲g、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間等差異無(wú)顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

兩組平均動(dòng)脈壓和心率的比較，在誘導(dǎo)前后（T1、T2）組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），P組在喉罩置入和拔出前后的時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T組插管后即刻（T3）較插管前即刻（T2）、插管后3 min（T4）及P組插管后即刻（T3）的平均動(dòng)脈壓和心率明顯升高（P＜0.05），T組在拔管后即刻（T9）較拔管前即刻（T8）、拔管后3 min（T10）的平均動(dòng)脈壓和心率明顯升高（P＜0.05）。氣腹對(duì)兩組平均動(dòng)脈壓和心率的影響組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在氣腹后20 min（T6）較氣腹即刻（T5）和放氣后5 min（T7）的平均動(dòng)脈壓和心率均明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的呼吸參數(shù)的比較

兩組PETCO2、Ppeak、Pmean隨氣腹的影響變化一致，氣腹后20min組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。兩組各時(shí)間點(diǎn)的SPO2均＞98%。

2.4 兩組患者的拔管時(shí)情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較

拔管期間P組發(fā)生的體動(dòng)、嗆咳較T組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)生咽喉痛、聲嘶及套囊血跡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討 論

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s，n=25）

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s，n=25）

注：＋與T組比較，P＜0.05；△與T2、T4比較，P＜0.05；*與T5、T7 比較，P＜0.05；#與T8、T10比較，P＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 MAP P 83±10 73±9 71±9＋ 68±8 71±7 81±8* 74±7 83±10 82±10 81±9(mmHg) T 81±11 70±7 80±9△ 73±9 71±6 80±10* 73±7 82±10 88±11# 80±9 HR P 83±14 77±13 75±11＋ 73±11 67±8 69±8 68±9 79±12 78±11 79±11(bpm) T 81±13 74±11 82±12△ 72±9 65±7 67±9 66±9 75±11 82±12# 76±10

喉罩（laryngeal mask airway ，LMA）是由英國(guó)麻醉醫(yī)師Brain于1983年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。通過(guò)喉罩患者既可自主呼吸，又能實(shí)施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。喉罩盲探置入不需喉鏡、不需顯露聲門(mén)、不進(jìn)入氣管內(nèi)，對(duì)氣管黏膜無(wú)刺激，加之喉罩管柔軟、刺激小，故置管反應(yīng)小，能消除喉鏡和氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉、氣管的機(jī)械性刺激。而氣管插管全麻由于機(jī)械刺激咽喉部和氣管的神經(jīng)末梢可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，從而增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血和心律失常，對(duì)合并心腦血管疾病患者危險(xiǎn)性更大[3,4]。本研究的結(jié)果顯示，ProSeal喉罩組在喉罩的置入和拔出期間血壓和心率無(wú)明顯的變化，提示其心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微，而氣管插管組卻有明顯的血壓和心率的上升，說(shuō)明在心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)方面喉罩要優(yōu)于氣管插管。拔管期間發(fā)生體動(dòng)、嗆咳的比率ProSeal喉罩組明顯低于氣管插管組，說(shuō)明在蘇醒時(shí)患者對(duì)喉罩的耐受性要優(yōu)于氣管導(dǎo)管。

本研究中喉罩置入和氣管插管均由有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師操作，均一次置入成功。ProSeal喉罩通氣滿(mǎn)意的判斷可以從4方面進(jìn)行[5]：①胸部起伏良好；②肺順應(yīng)性正常；③肺呼吸音正常；④呼氣末CO2波形正常。同時(shí)胃管被順利置入也是對(duì)于ProSeal喉罩位置正確性的再確定。研究中有1例在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)漏氣，采取的方法是加深麻醉和肌松，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∷煽墒购碚峙c咽喉部組織相互貼合得更好、加強(qiáng)氣道密閉性。而給氣囊加注氣體通常不能改善漏氣，反而會(huì)加重對(duì)黏膜的壓迫。

表3 兩組患者的呼吸參數(shù)的比較

表4 兩組患者的拔管時(shí)情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較 [例(%)，n=25]

全麻氣管插管術(shù)后咽痛是常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與吸入干燥氣體、氣道吸痰刺激、置管熟練程度和氣囊充氣容量等有關(guān)；ProSeal喉罩的置入有可能造成咽痛和聲嘶，主要與喉罩置入時(shí)的創(chuàng)傷和充氣后對(duì)周?chē)什筐つず图∪獬掷m(xù)壓迫造成損傷有關(guān)。本研究選擇合適大小的ProSeal喉罩輕柔置入，并且監(jiān)測(cè)套囊壓力，兩組發(fā)生咽喉痛、聲嘶及套囊血跡無(wú)明顯差異。

誤吸是喉罩通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而ProSeal喉罩與經(jīng)典喉罩相比，具有較大的杯罩和雙套囊，與咽部更加匹配，與呼吸道的密封性更好，可以更好地進(jìn)行正壓通氣[6]，同時(shí)大大降低了反流誤吸的發(fā)生率[7,8]。另外，沿食管引流管放入胃管，可及時(shí)排出胃內(nèi)容[9]。本研究中均未發(fā)生反流誤吸。

婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)恢復(fù)快，但頭低位和氣腹對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生明顯的影響。人工氣腹后兩組PETCO2、Ppeak、Pmean均明顯升高，這與人工氣腹時(shí)CO2的吸收及腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膈肌向頭側(cè)移位等相關(guān)。但組間比較無(wú)明顯的差異，兩組患者的呼吸參數(shù)隨氣腹的影響變化一致，即ProSeal喉罩可以達(dá)到與氣管插管一樣滿(mǎn)意的通氣效果。

本實(shí)驗(yàn)將雙囊、雙管型Proseal喉罩應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，可達(dá)到與氣管插管一樣滿(mǎn)意的通氣效果，并且減少了不良反應(yīng)和并發(fā)癥。Proseal喉罩可安全的應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的患者。

[1]Maltby JR,Beriault MT,Watson NC,et al.Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vs.tracheal intubation[J].Can J Anaesth,2000,47(7):622-626.

[2]Brain AI,Verghese C,Strube PJ.The LMA Pro Seal -a laryngeal mask with an oesophageal vent[J].Br J Anaesth,2000,84(5): 650-654.

[3]Kaul TK,Valech V,Kathuria S,et al.Catecholamine responses to endotracheal intubation and laryngeal mask airway insertion[J].Ind J Anaesth,1999,43(1):30-35.

[4]Misra MN,Ramamurthy B.The Pro-Seal LMAtm And The Tracheal Tube: A Comparison Of Events At Insertion Of The Airway Device[J].Int J Anesth,2008,16(2):1-3.

[5]周仁龍,杭燕蘭.第三代喉罩的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(11):880-882.

[6]Lu PP,Brimacombe J,Yang C,et al.ProSeal versus the classic laryngealmask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth,2002,88 (6):824-827.

[7]Mark DA.Protection from aspiration with the LMA-ProSeal after vomiting : a case report[J].Can J Anaesth,2003,50(1):78-80.

[8]Evans NR,Gardner SV,James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx[J].Br J Anaesth,2002,88(4):584–587.

[9]Brimacombe J,Keller C,Fullekrug B,et al.A multicenter study comparing the ProSeal with the Classic laryngeal mask airway in anesthetized,nonparalyzed patients[J].Anesthesiology,2002,96(2):289–295.