胃癌的外科手術(shù)治療

黃偉宏

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518116）

胃癌的死亡率居惡性腫瘤之首。對(duì)胃癌進(jìn)行合理的外科治療是目前唯一治愈胃癌的方法[1]。臨床上胃癌約50%為胃竇癌[2]，故根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)為胃癌最常見(jiàn)的手術(shù)方式?，F(xiàn)對(duì)我院2007～2009年經(jīng)外科手術(shù)治療的134例胃癌進(jìn)行回顧性分析，了解提高胃癌手術(shù)治療效果的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胃癌患者134例，其中男89例，女45例。年齡32～85歲，平均年齡53.7歲?；颊咝g(shù)前均行病理學(xué)鏡檢定性胃癌的類(lèi)別和分期，診斷。134例患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移29例。按病變部位分：胃竇癌79例（58.9%)、胃體癌27例（20.1%)、胃底癌 16 例（11.9%)、賁門(mén)癌 12 例（8.9%)。 按腫瘤大小分，直徑＜1 cm者 27例(20.1%)、直徑 1～5 cm者 76例(56.7%)、直徑 5～10 cm 者 21 例(15.6%)、直徑＞10 cm 者 10 例(7.4%)。對(duì)胃癌進(jìn)行TNM分期，Ⅰ期胃癌36例，Ⅱ期胃癌41例，Ⅲ期胃癌40例，Ⅳ期胃癌17例。

1.2 手術(shù)方式

大部患者均行胃癌切除術(shù)，氣管插管全麻、仰臥位，上腹正中切口。其中根治性手術(shù)101例，姑息性切除33例；為提高術(shù)后生存質(zhì)量，行胃空腸吻合、空腸造瘺或探查手術(shù)7例；胃癌切除術(shù)中，胃近段切除65例，胃遠(yuǎn)端切除41例，全胃切除10例。聯(lián)合胰體、尾部、脾大范圍切除者3例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

134例胃癌患者手術(shù)切除情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)方式、清除淋巴數(shù)、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間（±s）

表1 手術(shù)方式、清除淋巴數(shù)、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間（±s）

術(shù)式 n 淋巴清除數(shù)（個(gè)）根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)根治性近端胃切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)姑息性切除術(shù)合計(jì)781943313415.5±6.518.0±5.523.2±3.420.0±7.522.0±13.5術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間（d）4.0±1.53.0±1.04.4±2.63.5±2.03.8±2.0

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

切口感染13例，腸粘連5例，肺部感染3例，腸梗阻1例。均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，134例患者均康復(fù)出院。

2.3 隨訪情況

134例中隨訪到89例，隨訪率66.4%。所有行根治性手術(shù)治療者術(shù)后1年生存率90.0%，5年生存率40.5%，姑息性手術(shù)1年生存率30.0%，5年生存率5.0%。

3 討論

手術(shù)切除是目前胃癌治療中主要手段，隨著術(shù)前影像學(xué)診斷和淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后輔助治療的進(jìn)展，胃癌根治切除率有了提高，根治術(shù)后患者生存期也得到了延長(zhǎng)。但晚期患者如腫瘤侵犯鄰近器官或腹膜播散，甚至肝、腦，等遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移，一般就只能采用姑息性切除或不能切除的手術(shù)。同樣我院針對(duì)不同胃癌患者制訂個(gè)體化的治療方案，從手術(shù)方式的選擇，到術(shù)后化療方案的制訂，這對(duì)提高胃癌患者的術(shù)后生存率具有十分重要的意義。

全胃切除適應(yīng)證：目前手術(shù)切除是治療胃癌的主要方法，手術(shù)原則是在可能條件下徹底清除癌組織及其轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。其適應(yīng)證為，①胃癌的胃壁內(nèi)浸潤(rùn)廣泛，如累積全胃的較大腫瘤、彌漫浸潤(rùn)性胃癌、廣泛浸潤(rùn)的早期胃癌；②腫瘤部分和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如胃上部癌累及ML區(qū)者，或胃上部癌伴有幽門(mén)上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，胃體部癌累及U及L區(qū)者伴有顯著的賁門(mén)左右淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例；③癌腫局限于一個(gè)區(qū)但其他區(qū)有癌前病變，如重度萎縮性胃炎、胃黏膜重度不典型增生；④多灶、主癌及副癌灶分別位于胃的遠(yuǎn)近兩端者或侵及整個(gè)胃小彎者[3]。本組患者行全胃切除術(shù)4例。術(shù)后隨訪近期療效理想，患者精神狀態(tài)改善，癥狀消失或減輕，但遠(yuǎn)期療效欠佳，均于術(shù)后2～4年死亡。

消化道重建方式：全胃切除術(shù)后消化道再建方式較多，各種方法的目的都在于盡量增加代胃容量，減少反流，本組78例做了食管空腸袢端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)(Braun)吻合，10例行食管空腸Roux.en.Y吻合。兩種術(shù)式可以保證兩端足夠的切除范圍，不致使癌組織殘留，全組患者無(wú)一例有殘留癌發(fā)生。

全胃切除并發(fā)癥及防治措施：本組術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥，本組出現(xiàn)吻合口瘺5例，肺部感染3例，胸腔積液3例，粘連性腸梗阻1例，傾倒綜合征2例。防治措施：對(duì)于吻合口瘺可進(jìn)行暫時(shí)性胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中置FKJ管，可推注或靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。注意吻合口的血運(yùn)與張力，吻合口縫合要可靠等；注意術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，避免營(yíng)養(yǎng)不良而影響吻合口的愈合；嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，注意縫合方法；避免一切影響切傷口愈合的因素；避免吻合口過(guò)小，縫閉系膜、重建消化道，注意腸管的方向[4]。對(duì)于反流性食管炎患者，應(yīng)避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等，避免吃得過(guò)飽，并輔以加強(qiáng)胃腸排空蠕動(dòng)類(lèi)藥物等治療。

總之，對(duì)于胃癌手術(shù)切除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床各項(xiàng)適應(yīng)證、禁忌證，規(guī)范手術(shù)操作，根據(jù)患者個(gè)體差異采取合適的手術(shù)方式及消化道重建方式，同樣術(shù)中規(guī)范淋巴結(jié)清掃，也是減少并發(fā)癥、提高療效、改善預(yù)后的重要措施。

[1]季加孚.胃癌外科的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(1):1.

[2]黃家駒.黃家駒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986.

[3]韓方海,曹鴻峰,張肇達(dá),等.胃癌手術(shù)中清掃No.10組及No.1l組淋巴結(jié)與保留脾臟問(wèn)題[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,（2）:176-178.

[4]朱正綱.擴(kuò)大根治術(shù)在胃癌外科治療中的臨床意義[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):11-3.