5例鼓膜爆炸傷分析與法醫(yī)學(xué)鑒定

胡震宇

（北京市公安局懷柔分局物證鑒定所，北京 101400）

鼓膜爆炸傷是由爆炸物爆炸氣壓引起的鼓膜創(chuàng)傷，由于沖擊波較強(qiáng)可伴有中耳、內(nèi)耳不同程度的損傷。2009年2月，我法醫(yī)中心在傷情鑒定的過程中，處理了轄區(qū)內(nèi)某工廠爆炸傷的鑒定工作，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場5人均出現(xiàn)較明顯的鼓膜損傷的特征，現(xiàn)將該案報道如下：

1 一般資料

1.1 爆炸現(xiàn)場情況

該廠為一森林滅火彈加工點(diǎn)，工廠的加工車間面積50 m2（5 m×10 m），高約3.5 m。爆炸物為用于森林消防的滅火彈，炸點(diǎn)位于車間一端，操作工人均沒有佩戴任何護(hù)具。

1.2 一般情況

傷者共5例，其中2例為男性，其余為女性，年齡36～48歲。傷者距離爆炸物最近1.2 m，最遠(yuǎn)3.0 m。傷者中構(gòu)成輕傷3例，重傷2例，均有不同程度的頭面、肢體骨折、出血或滲血、軟組織腫脹、皮下異物等外傷癥狀；合并眼部外傷、視力下降2例；局部皮膚燒傷1例。2例重傷患者CT及X線片下基本均可見到顱骨、眼眶等部位有骨折或異物殘留，顏面部多發(fā)損傷導(dǎo)致面容明顯丑陋。

1.3 耳部傷情

5例傷者均存在不同程度的耳部出血、滲血，單側(cè)鼓膜穿孔2例，雙側(cè)鼓膜穿孔3例，穿孔部位全部位于鼓膜緊張部，位于后下象限者2例，前下象限者1例，位于前上象限者1例，后上象限者1例，大穿孔2例。本組中，梭形穿孔2例，不規(guī)則穿孔4例，鼓膜大穿孔邊緣極少殘存2例。5例穿孔周圍鼓膜充血，3例穿孔少量出血或穿孔周圍少量血痂附著。后期均存在不同程度的耳聾、耳鳴后遺癥。電測聽示：重度聾（聽力減退60 dB以上）5耳，以混合性聾為多，并伴有明顯的眩暈及耳鳴；中度聾（聽力減退30～60 dB）3耳，以傳導(dǎo)性聾為多，亦多伴有眩暈及耳鳴；輕度聾（聽力減退30 dB以內(nèi)）2耳，全部為傳導(dǎo)性聾，伴有短時的眩暈及耳鳴。

值得注意的是，其中1例傷者耳部損傷非常嚴(yán)重。經(jīng)查，雙外耳道有血跡，雙耳鼓膜緊張部大穿孔，邊緣及鼓室有血跡。北京同仁醫(yī)院診斷結(jié)果為：雙耳重度聾。傷者穿孔鼓膜照片如圖1所示。

2 討論

外傷性鼓膜穿孔的致傷原因可分為器械傷（如火柴桿、毛線針挖耳刺傷鼓膜等）及氣壓傷（掌擊耳部、爆破、放鞭炮、高臺跳水等），其他尚有顳骨縱行骨折、異物等引起。

本案例中鼓膜穿孔是由爆炸物爆炸氣壓引起的鼓膜創(chuàng)傷，爆炸發(fā)生時，四周空氣發(fā)生強(qiáng)烈壓縮及稀疏現(xiàn)象，壓縮期力大而為時甚短，稀疏期力弱而時間較長，對外耳道有向外吸引作用，使耳道氣壓驟然升高，雖然這種正壓持續(xù)時間很短，只有幾毫秒，但可產(chǎn)生一瞬間高壓沖擊波。人耳對這種爆炸所產(chǎn)生的沖擊波最敏感，超過一定壓力時可導(dǎo)致鼓膜破裂。嚴(yán)重的鼓膜炸傷多發(fā)生于離爆發(fā)點(diǎn)2～4 m處，但亦有于4 m外發(fā)生鼓膜損害者。國內(nèi)研究表明，當(dāng)耳道氣壓達(dá)到0.5 kg/cm2可使鼓膜破裂，達(dá)到1.05 kg/cm2以上時，可使鼓膜破裂達(dá) 50%[1]。

爆震性鼓膜穿孔的特點(diǎn)：①本組鼓膜穿孔均發(fā)生在緊張部，與繼往報道外傷性鼓膜穿孔，鼓膜緊張部最易發(fā)生穿孔相同。②由于鼓膜供血較差，本組鼓膜周圍破裂后充血者5例，3例見血痂或少量出血。③外傷性鼓膜穿孔的形態(tài)依其致傷方式的不同各有其特點(diǎn)：掌擊或爆震所致鼓膜穿孔形狀不一，可為梭形、裂隙形或不規(guī)則形，可見其邊緣不整齊或內(nèi)翻。本組梭形及不規(guī)則形穿孔較多，其余為爆震所致特有的邊緣極少殘存的鼓膜大穿孔；器械傷所致穿孔形狀各異，毛線針刺傷者為圓形，尖銳物刺傷者分別為梭形及不規(guī)則形。④爆震所致的鼓膜大穿孔多無法自行愈合，需進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)治療，穿孔后期均存在不同程度的耳聾、耳鳴后遺癥；而其他類型外傷性鼓膜穿孔經(jīng)適當(dāng)治療后，多在2～3周愈合，鼓膜穿孔愈合后仍有聽力下降者極少，僅少量伴有聽骨脫位的鼓膜穿孔愈合后仍有傳導(dǎo)性耳聾存在。

一般認(rèn)為，耳部的爆震傷的發(fā)病因素主要有：爆炸強(qiáng)度、與爆震源的距離及所處環(huán)境、患者的防護(hù)措施及耳道情況（如耳道內(nèi)耵聹保護(hù)）等[2-3]；但本次事件中值得注意的是，傷者外傷的嚴(yán)重程度有時和耳部的損傷程度不成比例，例如上述的傷者中，事故發(fā)生時，距離炸點(diǎn)較遠(yuǎn)，雖然傷情鑒定僅構(gòu)成輕傷，但雙側(cè)鼓膜卻嚴(yán)重受損。有學(xué)者認(rèn)為鼓膜破裂對內(nèi)耳有保護(hù)作用[4]，該患者不僅鼓膜破裂，且留有耳聾的后遺癥，說明內(nèi)耳也有較顯著的損傷。

上述現(xiàn)象說明傷者在相對密閉的環(huán)境下，耳部損傷程度的強(qiáng)弱，除了與上述因素相關(guān)以外，最主要的還與爆炸發(fā)生的瞬間，耳部是否處于氣流急劇變化的相對強(qiáng)點(diǎn)有關(guān)。

3 相對封閉環(huán)境下預(yù)防耳爆震傷的建議

易爆加工品的車間在設(shè)計上，最好采取一些吸音減震的設(shè)計，例如墻面鋪設(shè)吸音板，或者加工車間在建筑學(xué)設(shè)計上避免聲波的強(qiáng)烈反射等等，使得爆炸發(fā)生時，產(chǎn)生的爆炸波可以被部分緩沖，減少對鼓膜的傷害。

針對相對密閉的空間內(nèi)發(fā)生爆炸容易造成耳部嚴(yán)重?fù)p傷的特點(diǎn)，可以采取一些保護(hù)措施，比如戴耳塞或防護(hù)套等。

加強(qiáng)對從事易爆品加工的工作人員的安全教育和避險教育工作，一方面，盡量做到安全生產(chǎn)，避免惡性事故的發(fā)生；另一方面，教育工人在緊急情況下可以做到有效避險，例如讓工人在空氣震動、驟不及防的緊急狀況下，迅速以手指塞耳以減輕鼓膜損傷。

[1]陳文弦.爆震性聽器損傷的電鏡觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1985,20(2):124.

[2]張治成,張春麗.爆震性耳聾32例診治與分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(6):37-38.

[3]李君,周淑珍,孫寶田,等.煤礦爆炸性耳損傷的臨床特點(diǎn)[J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11(2):106.

[4]杜英化,黃松宜,呂懷慶,等.耳爆震傷即刻及追蹤觀察（附7例報告）[J].山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,14(4):251-252.