強(qiáng)直性脊柱炎的辨證施治

羅 穎，羅燦科

（廣州市白云區(qū)鐘落潭醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510550）

強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)的“腎痹”、“痿痹”、“骨痹”、“督脈病”的范疇。病因以“腎虛督空”、“感受外邪”、“淤血阻滯經(jīng)絡(luò)之督脈”為主?！肮潜浴币幻家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，屬于“五體痹”之一?！端貑?氣穴論》曰：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁，命曰不足?！备鶕?jù)古書對(duì)骨痹的記載和現(xiàn)代臨床綜合分析，骨痹的病變位置在足少陰、足太陽、督脈等經(jīng)絡(luò)循行。分上至項(xiàng)背，下達(dá)髖膝。病癥特點(diǎn)為隱秘發(fā)病，病程長，腰、尻、臀、髖僵硬，仰臥不便，酸疼、鈍痛、刺痛。急性發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，可謂“腰痛如折”，經(jīng)熱敷或者運(yùn)動(dòng)后緩解等癥狀。我院經(jīng)過多年的中醫(yī)中藥治療經(jīng)驗(yàn)，收到了良好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2005年10月～2009年8月收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的32例患者隨機(jī)分為治療組16例和對(duì)照組16例。其中，男11例，女21例；年齡最小10歲，最大47歲，平均28.5歲；治療組給予雷公藤酒加服自制的益腎滋骨散，對(duì)照組給予非甾體類抗感染藥治療，兩組均治療2年。兩組年齡經(jīng)方差分析，性別分布經(jīng)檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

①脊柱受累，包括骶骼關(guān)節(jié)及股骨頭病變；②肌腱端病；③非對(duì)稱性周圍關(guān)節(jié)炎；④家族集聚發(fā)??；⑤類風(fēng)濕因子陰性；⑥HLA-B27陽性?；顒?dòng)期血沉增快，發(fā)生腎臟改變，可出現(xiàn)蛋白尿，生化檢查：大部分患者CPK增高，也可有α2、γ-球蛋白升高。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984）①腰背痛、晨僵至少3個(gè)月，休息不減輕，活動(dòng)后改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。

1.3.2 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) X線骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)（見圖 1～2）。

1.3.3 診斷 ①肯定強(qiáng)直性脊拄炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能是強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 中醫(yī)辨證

圖1 鋸齒樣改變

圖2 竹節(jié)樣改變

《東醫(yī)寶鑒》論“背傴僂”時(shí)說：“中濕背傴僂，足攣成廢。腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也。中醫(yī)認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎主要是督脈阻滯、氣血不通、因正虛而生邪、痰濁阻絡(luò)、淤血停滯、使正氣無法運(yùn)行，病邪橫生，以致關(guān)節(jié)失其滑利、經(jīng)脈失養(yǎng)、臟腑無法疏散，造成脊柱關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形，無法正?；顒?dòng)。所以應(yīng)針對(duì)病因、辨證求治。

督脈為人身陽氣之海，督一身之陽；腰為腎府又與足太陽相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽氣不得開闔，寒氣從之，乃生大僂。可見腎督陽虛是本病的內(nèi)因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)，而致脊柱傴僂，乃形成大僂。

從與腰、脊、胯、尻有關(guān)的經(jīng)絡(luò)來看，腎脈與督脈密切相關(guān)，并在腰、臀、胯、尻處又與肝脈、任脈、沖脈相互聯(lián)系，有的同起，有的同行，有的貫脊，有的入腎。腎督正氣不足，風(fēng)寒濕三邪（尤其是寒濕偏重者）深侵腎督，督脈督一身之陽，受邪，則陽氣不得開闔失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，并且不能養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)；腎督兩虛，脊背腰胯之陽失布化、失營榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。筆者認(rèn)為先天腎精不足，督脈空虛是發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)寒濕熱之邪等因素起著誘發(fā)作用。正虛邪侵，邪戀損正，日久不愈，痰瘀內(nèi)生，終致筋攣骨損，脊背強(qiáng)直廢用。

中醫(yī)根據(jù)強(qiáng)直性脊椎炎的病癥，將其分為風(fēng)濕寒邪外襲、濕熱浸淫和痰瘀痹阻等類型，病因、癥候歸結(jié)如下：

1.4.1 腎督虧虛、寒濕痹阻證 （多為強(qiáng)直性脊柱炎的早期階段） 由于久居濕冷之地，或勞汗當(dāng)風(fēng)，衣著濕冷，或氣候劇變，冷熱交錯(cuò)而致風(fēng)濕寒之邪侵襲人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，氣血痹阻而致本病。癥見初起時(shí)多見游走性關(guān)節(jié)疼痛（以下肢關(guān)節(jié)常見），以后漸至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢體酸楚重著，或晨起時(shí)腰背僵痛，活動(dòng)不利，活動(dòng)后痛減。舌苔薄白或白膩，脈沉弦或濡緩。治以補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò)。

1.4.2 肝腎陰虛、濕熱痹阻證 （多見于活動(dòng)期）歲氣濕熱行令，或長夏之際，濕熱交蒸或寒濕蘊(yùn)積日久，郁而化熱，濕熱之邪浸淫經(jīng)脈，痹阻氣血，筋骨失養(yǎng)而致本病。癥見腰背疼痛，晨起時(shí)強(qiáng)直不適、活動(dòng)受限，患處肌膚觸之發(fā)熱，夜間腰背疼痛加重，翻身困難，或伴有低熱，夜間肢體喜放被外，口苦口渴不欲飲，便秘尿赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎、清熱解毒、化濕通絡(luò)。

1.4.3 肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（多見于緩解期）跌仆挫傷，損及腰背，淤血內(nèi)停，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)而致。證見腰骶及脊背部疼痛，頸項(xiàng)脊背強(qiáng)直畸形、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限，胸悶如束，伴有頭昏耳鳴，低熱形贏或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白膩或黃膩，脈脈細(xì)澀或細(xì)滑。治以滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀通絡(luò)。

1.5 治療目標(biāo)

①控制炎癥，緩解癥狀。②防止脊柱關(guān)節(jié)畸形。

1.6 治療方法

治療組服用雷公藤酒配以益腎滋骨散服用，雷公藤（取木質(zhì)部）125 g，浸泡于 50°～60°白酒 1000 ml中，密封。2 個(gè)月后即可取用。濃度為12.5%，每次服用5～10 ml，最大量不超過15 ml，每日服用3次。也可將全根250 g，水2500 ml文火煎至1000 ml，過濾后去渣后，加入冰糖或白糖融化，冷卻后加50°左右、1000 ml白酒即可。生藥含量12.5%，每次服15～20 ml，每日2～3次。益腎滋骨散是我院自行研制的方藥，方劑組成：野螞蟻、紅參、防己各20 g、鹿街草、熟地黃各30 g、獨(dú)活、羌活、威靈仙各25 g、木瓜18 g、海風(fēng)藤40 g、千年健50 g；上藥研成細(xì)末，每次服用5～6 g，3次/d，飯后服用，兒童及年老體弱者酌減。哺乳期的婦女、過敏者禁用。對(duì)照組服用急性期給予激素沖擊，并嚴(yán)格其用藥時(shí)間、量、方法等，后以非甾體類抗感染、止痛藥治療。

1.7 療效觀察

1.7.1 腰椎活動(dòng)度試驗(yàn)（Schober）令患者胎兒直立，在背部正中線髂嵴水平寶貝作一標(biāo)記為零，向下5cm作標(biāo)記向上10cm再作另一標(biāo)記然后令患者檢查彎腰（保持雙膝直立）測(cè)量兩個(gè)標(biāo)記間的距離若增加少于4 cm提示腰椎活動(dòng)度降低。

1.7.2 指-地距 患者直立，彎腰伸臂，測(cè)指尖與地面距。

1.7.3 枕-墻距 令患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背貼墻，收腹、眼平視，測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常應(yīng)為0；如枕部不能貼墻，為異常。

1.7.4 胸廓活動(dòng)度 家長患者直立，用刻度軟尺測(cè)第4肋間隙水平（婦女乳房下緣）的深呼氣和深吸氣之胸圍差。＜2.5 cm為異常。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組療效對(duì)比

用藥2年后，治療組與對(duì)照組用藥后效果進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 治療前后兩組療效對(duì)比[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

雷公藤是一種有毒藥物，常引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。服藥期間要定期查血尿常規(guī)，肝腎功能，隨時(shí)調(diào)整用藥。非甾體類抗感染藥不良反應(yīng)和毒副作用較多，多表現(xiàn)為胃、肝、腎等損害，另外激素藥物的后遺效應(yīng)也較多，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)靈活、謹(jǐn)慎。多年來益腎滋骨散治療過程中未見不良反應(yīng)。相關(guān)生物學(xué)、化學(xué)理論還有待研究。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一個(gè)長期的進(jìn)程，主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，1.4%的患者受到影響，AS較常見于男性。男女比例大約是3∶1。發(fā)病高峰期是在15～30歲。中醫(yī)認(rèn)為是由骨痹日久不愈復(fù)感外邪所致。證見腰背僂曲不能伸，下肢拘攣，腰痛，遺精等?！端貑枴け哉摗罚骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄妒?jì)總錄·腎痹》：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹。其證善脹，尻以代踵，脊以代頭。蓋腎者胃之關(guān)，關(guān)門不利，則胃氣不行，所以善脹，筋骨拘迫，故其下攣急，其上踡屈，所以言代踵代頭也?！薄栋Y因脈治·腎痹》：“腎痹之癥，即骨痹也。善脹，腰痛，遺精，小便時(shí)時(shí)變色，足攣不能伸，骨痿不能起?！?/p>

強(qiáng)直性脊柱炎癥狀緩解后易復(fù)發(fā)仍是一個(gè)棘手的問題，臨床為避免“見痛止痛”，應(yīng)從中醫(yī)整體觀入手，對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，方可提高遠(yuǎn)期療效，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩解期的預(yù)防宣傳、練功及治療，防止各種誘發(fā)因素，以增強(qiáng)患者功能和提高生存質(zhì)量。

[1]趙永剛,孫維梅,強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證施治臨床研究[J].中國航天醫(yī)藥雜志,2001,5(3):3-4.

[2]于莉英,汪悅.中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī),2006,4(26):509-510.

[3]趙詩哲.黃仰模辨治強(qiáng)直性脊性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志,2003,38(3):99.

[4]盧思儉.尹玉茹診治強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志,1997,16(6):272-273.

[5]伊智雄,宋強(qiáng).補(bǔ)腎溫督法治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎45例臨床研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志,2004,10(4):58-60.

[6]楊茞,強(qiáng)直性脊柱炎康復(fù)治療臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(10):124,127.