2008年我院常見病原菌耐藥監(jiān)測

廖建萍，劉紹貴，歐陽榮，朱惠斌

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007）

近年來，隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗生素在臨床的廣泛應用，臨床分離的耐藥菌株越來越多，細菌耐藥產(chǎn)生的速度遠遠高于新藥開發(fā)的速度。由于耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得一些本來可以控制的感染性疾病又變得困難起來。為了促進臨床合理用藥，現(xiàn)對我院2008年1～12月分離的菌株分布情況及耐藥性作回顧性分析，以期為臨床制訂合理、科學的抗菌藥物治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本

選取我院2008年1～12月臨床分離的1216株病原菌。所有標本均來自臨床送檢的各類標本，包括痰液、血液、小便、胸、腹腔積液、腦脊液、各類傷口分泌物等。

1.2 細菌鑒定

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌的分離、培養(yǎng)、鑒定，菌種鑒定采用法國梅里埃公司的Vitek32鑒定系統(tǒng)。

1.3 藥敏試驗

采用Kirby-Bauer瓊脂擴散法，按美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）2002年標準判斷結(jié)果，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

全年共分離病原菌1216株（不包括真菌、厭氧菌），其中革蘭陽性菌359株（29.52%），革蘭陰性菌857株（70.48%），菌株檢出率由高至低前10位分別為：大腸埃希菌216株（17.76%），肺炎克雷伯菌 141株（11.60%），金黃色葡萄球菌134株（11.02%），銅綠假單胞菌 128株（10.53%），嗜麥芽窄食單胞菌67株（5.51%），產(chǎn)氣腸桿菌39株（3.21%），血鏈球菌38株（3.12%），陰溝腸桿菌24株（1.97%），溶血葡萄球菌20株（1.64%），糞腸球菌 19株（1.56%）。

2.2 藥敏試驗結(jié)果

2008年1～12月分離出的病原菌中，分別統(tǒng)計檢出率前5位的革蘭陽性菌對青霉素G等13種抗菌藥物、檢出率前5位的革蘭陰性菌對哌拉西林等15種抗菌藥物的耐藥率，結(jié)果見表1、表2。

2.2.1 從表1可以看出，對金黃色葡萄球菌耐藥率較低的藥物有萬古霉素、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉，其中萬古霉素耐藥率為0；對血鏈球菌耐藥率較低的藥物有萬古霉素、亞胺培南，耐藥率分別為5.26%和7.89%；對溶血葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌耐藥率較低的藥物主要有萬古霉素，耐藥率分別為0、10.53%和0。青霉素G和紅霉素除對血鏈球菌耐藥率稍低外，對其他幾種革蘭陽性菌耐藥率均較高。

表1 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.2.2 從表2可以看出，對大腸埃希菌耐藥率較低的藥物主要有亞胺培南、阿米卡星，耐藥率分別為5.56%和17.59%；對肺炎克雷伯菌耐藥率較低的藥物有亞胺培南、阿米卡星，耐藥率分別為5.67%和11.35%；對銅綠假單胞菌耐藥率較低的藥物有亞胺培南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮、頭孢他啶、氨曲南，其中亞胺培南耐藥率最低，為8.59%；對嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率較低的藥物主要為復方新諾明和環(huán)丙沙星，其余藥物均有不同程度的耐藥；各種藥物對產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥率均在25%以上。

3 討論

在檢出的1216株病原菌中，革蘭陰性菌占有絕對的優(yōu)勢，為70.48%，高于文獻報道的54.8%[1]。革蘭陰性菌占前5位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌；革蘭陽性菌占29.52%，革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌為主，這一結(jié)果與文獻報道一致[2]。

表2 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的腸桿菌科細菌是引起臨床感染的常見病原菌，從被監(jiān)測的藥物來看，亞胺培南對這兩種病原菌具有高度敏感性，耐藥率低；其次為阿米卡星，耐藥率均在20%以下。對大腸埃希菌耐藥率在40%以下的藥物還有頭孢他啶，耐藥率為29.63%；對肺炎克雷伯菌耐藥率在40%以下的藥物有頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素。大腸埃希菌是我院檢出率最高的病原菌，氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星對其耐藥率超過了50%，而第三代頭孢菌素除頭孢他啶耐藥率稍低外，其余均在50%左右，這可能與氟喹諾酮類藥物和第三代頭孢菌素在我院廣泛使用有關。從監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，被監(jiān)測藥物對肺炎克雷伯菌的耐藥率明顯低于大腸埃希菌，多數(shù)藥物對大腸埃希菌的耐藥率均較高，耐藥形勢嚴峻，需引起院領導及臨床醫(yī)生的高度重視。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是易產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的主要菌株[3]，在醫(yī)院的檢出率逐年上升。第三代頭孢菌素可誘導產(chǎn)生ESBLs，由于ESBLs是質(zhì)粒介導，可通過轉(zhuǎn)化、傳導、接合轉(zhuǎn)移等方式傳遞而造成耐藥流行，因此控制第三代頭孢菌素的使用可有效控制ESBLs產(chǎn)生。對于產(chǎn)ESBLs的菌株，可水解所有第三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素，僅對碳青霉烯類和頭霉素保持較高的敏感性。臨床上可選用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、頭霉素類藥物，對于肺炎克雷伯菌還可選用氟喹諾酮類藥物，對于重癥感染，宜選用碳青霉烯類藥物治療。

銅綠假單胞菌在我院的耐藥形勢好于文獻報道[2]，這可能與我院院內(nèi)感染的病原菌中銅綠假單胞菌檢出率不是很高有關。銅綠假單胞菌也是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌，其耐藥機制復雜，在抗菌藥物使用后易發(fā)生獲得性耐藥，一旦產(chǎn)生多重耐藥菌株，抗菌藥物的選用將變得十分困難。目前，臨床上已檢測出全部耐藥的銅綠假單胞菌[4]，使臨床面臨無藥可選的困境。因此，對于目前耐藥率較低的碳青霉烯類抗菌藥物，一定要加強管理，合理使用。

嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率呈逐年上升趨勢，從我院的監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，除復方新諾明對其耐藥率較低外，大部分監(jiān)測藥物耐藥率均在50%以上。所有監(jiān)測藥物對產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率均在25%以上，臨床選用中無特效藥。一旦檢出這些病原菌，臨床抗菌藥物的選擇壓力較大。

金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率較高，分別為69.4%和61.19%，而排名前5位的革蘭陽性菌對萬古霉素的耐藥率均低，頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦對金黃色葡萄球菌仍有較高的敏感性，頭孢唑啉是預防切口感染的理想藥物。氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星耐藥率較高，為45.52%，克林霉素的耐藥率也呈逐年上升趨勢，這與氟喹諾酮類藥物和克林霉素在我院使用量較大有關，因為這兩類藥物不需皮試，使用較方便。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）以及萬古霉素耐藥腸球菌（VER）為革蘭陽性菌的主要耐藥問題[5]，MRSA在院內(nèi)感染中較常出現(xiàn)，臨床治療中首選萬古霉素，由于萬古霉素的耳毒性和腎毒性，在臨床選用時醫(yī)生一般比較慎重。雖然我院還未檢測出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，一旦檢出，臨床上迄今尚無特效抗菌藥物用于治療[6]。血鏈球菌在我院的檢出率呈上升趨勢，雖然所監(jiān)測的藥物耐藥率均不高，但出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，應引起臨床足夠重視。

由于腸球菌的耐藥機制復雜，對多種藥物具有天然耐藥性，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌。從本監(jiān)測數(shù)據(jù)可以看出，糞腸球菌對萬古霉素耐藥率較低，為10.53%，可作為首選藥物，其他耐藥率稍低的有氨芐西林/舒巴坦，可聯(lián)合其他藥物使用。我院已出現(xiàn)耐萬古霉素糞腸球菌，在治療中無特效抗菌藥物選用。因此，在治療中應密切關注其產(chǎn)生和發(fā)展的趨勢，進行嚴密監(jiān)測。

抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌株和條件致病菌增多的重要原因，也是引起醫(yī)院感染的重要因素，因此，加強醫(yī)院抗菌藥物的使用管理，加強醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測是醫(yī)藥工作者不可推卸的責任和義務[7-8]。臨床醫(yī)生盡可能根據(jù)病原學及藥敏試驗結(jié)果選用藥物，做到合理使用抗菌藥物。同時，醫(yī)院還應加強院內(nèi)感染監(jiān)控工作，減少侵襲性操作，嚴格執(zhí)行無菌操作技術及消毒隔離制度，及時進行病原學監(jiān)測，嚴格掌握抗菌藥物使用指征，減少抗菌藥物使用率，通過這些措施來延緩細菌耐藥的產(chǎn)生。

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