經(jīng)尿道汽化電切治療高危前列腺增生152例體會

侯 奕 呂德志 王 法

高危良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）患者是指年齡＞70歲，臨床伴有心、腦、肺、高血壓、腎功不全或糖尿病等并發(fā)癥的患者[1]。沈陽市第四人民醫(yī)院自2002年1月到2008年12月采用經(jīng)尿道汽化電切（transuretheral vaporization of prostate，TUVP）治療BPH 550例，其中高?；颊?52例，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者有152例，年齡70～92歲，平均（78±5）歲，患BPH病史為4～12年，平均（8.2±2）年。均有典型的前列腺增生癥狀，如夜尿增多，排尿費力，尿線變細等，并有1次以上尿潴留病史者62例，國際IPSS評分20.8～28.4分，平均25.5分。伴有高血壓78例，冠心病62例，慢支并發(fā)肺氣腫23例，慢性梗阻性腎功能不全15例，糖尿病24例，膀胱結(jié)石23例，腦梗死后遺癥10例，陳舊性心肌梗死5例。根據(jù)ROUS分度，前列腺增生Ⅰ度48例，Ⅱ度78例，Ⅲ度26例，其中PSA＞4.0μg/L患者，均行盆腔CT，除外前列腺癌。

1.2 治療方法

入院后及時予以相關(guān)科室會診，在內(nèi)科醫(yī)師的會診指導(dǎo)下制定相應(yīng)的內(nèi)科治療方案，緩解病情，特別注意改善心、腦、肺、腎、肝等功能糾正貧血和全身營養(yǎng)狀況，有腦血管疾病者除外神經(jīng)源性膀胱，高血壓患者服用兩聯(lián)降壓藥，使血壓在原有基礎(chǔ)上下降20%～30%，糖尿病患者血糖控制在8.3mmol/L以下，術(shù)后監(jiān)測血糖。手術(shù)采用美國ACMI順康25.6F鏡鞘，鏟狀電極電切功率230W，環(huán)狀電極電切功率120W，電凝功率80W，4%甘露醇專用沖洗液，低壓灌注壓力為60cmH2O，全部患者采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。部分病例尿道外口擴張后直視下進鏡，有膀胱結(jié)石的患者用大力碎石鉗碎石，吸出碎石后再插入電切鏡。手術(shù)方法：觀察膀胱三角區(qū)和增大的前列腺之間的關(guān)系，按順序了解膀胱頸、后尿道、精阜位置及前列腺增生形態(tài)和程度。以精阜為標(biāo)志，于6點處自膀胱頸至精阜處切一深達前列腺外科包膜的縱行溝，先切除中葉，再行兩側(cè)葉切除，多先用鏟狀電極切除大部分腺體，然后用環(huán)狀電極修平切緣，徹底止血，并精細切除前列腺尖部，于精阜處觀察尿道內(nèi)口為類圓形，形成平整通道。應(yīng)用ELLIKS吸空器吸出碎塊組織，留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)中行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，常規(guī)對手術(shù)超過1h且血壓穩(wěn)定者，靜脈推注速尿20mg。全部患者術(shù)后應(yīng)用兩聯(lián)抗生素，并使用止痛泵，膀胱沖洗24～48h，留置尿管2～5d。同時對伴發(fā)的內(nèi)科疾病作進一步的內(nèi)科治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS8.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

全部患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均安全耐受手術(shù)。手術(shù)時間30～130min，平均（67±24）min，切除腺體組織重15～85g，平均（38±20）g。術(shù)中出血為30～150mL，平均（65±22）mL，無1例輸血。術(shù)中術(shù)后無電切綜合征發(fā)生，術(shù)后住院5～8d出院。術(shù)后拔除尿管后有102例患者短期有膀胱刺激癥狀，15例患者有短暫尿失禁，1周后好轉(zhuǎn)。3例患者有尿道口狹窄，予以尿道擴張后治愈出院。

2.2 隨訪

術(shù)后隨訪125例，隨訪時間3～15個月，術(shù)后最大尿流率為17.0～32.6mL/s，IPSS評分5.0～11.4分，患者IPSS評分、Qmas、剩余尿量與術(shù)前相比，均有明顯改善，有顯著性差異，P＜0.01，見表1。

3 討 論

隨著人口的老齡化，高?；颊咴诓粩嗟脑黾?，行前列腺手術(shù)的風(fēng)險也不斷增大，越來越多的實踐表明，開放手術(shù)（SPP）、膀胱穿刺造口術(shù)以及藥物保守療法等方法均不能安全而又徹底的治療高危BPH患者，TURP雖然是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但是TURP的并發(fā)癥較高。TURS、術(shù)中術(shù)后出血、短暫性尿失禁、包膜穿孔等嚴重的威脅著患者的生命。TUVP是TURP改良后的一種新的前列腺切除方法，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、療效顯著等特點，非常適合高危BPH患者。通過以上病例的總結(jié)分析回顧，具體體會如下：

表1 125例BPH患者經(jīng)尿道汽化電切治療前后觀察指標(biāo)比較

3.1 術(shù)前須詳細了解病史，在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進行規(guī)律治療，術(shù)前糾正貧血，控制血糖在8.3mmol/L以內(nèi)[3]，停用阿司匹林、利血平等易出血藥物，腎功不全者留置導(dǎo)尿，最大程度的改善重要器官的功能。

3.2 術(shù)中術(shù)后心肺功能的監(jiān)測尤為重要，手術(shù)中切除腺體采用先中葉后兩側(cè)葉的方法，切至包膜，打開一條寬闊的通道，有利于長條組織的快速切除，盡量控制手術(shù)時間在60min左右，必要時靜推速尿減輕心臟負擔(dān)，避免TURS的發(fā)生。

3.3 創(chuàng)面的止血要充分、仔細，特別是5、7點，3、9點及精阜兩側(cè)，鏟狀電極操作時要平穩(wěn)緩慢，充分發(fā)揮汽化止血作用。12點處的腺體切除不易過多過深，其不是影響排尿困難的主要因素，兩側(cè)葉腺體超過精阜時應(yīng)該將其切除，并隨時觀察精阜的位置和外括約肌的形態(tài)。膀胱頸部一周須切平，有利于術(shù)后氣囊尿管有效的壓迫腺窩止血。

3.4 多種因素與術(shù)后繼發(fā)性出血有關(guān)，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后尿管護理不當(dāng)，需切除的腺體較大，高?；颊甙橛刑悄虿?、高血壓，汽化切割層次較差、創(chuàng)面高低不平致止血困難等。

3.5 術(shù)后短暫性尿失禁多是因為括約肌熱損傷所致，術(shù)后常出現(xiàn)局部炎癥、水腫而造成括約肌暫時性麻痹，耐心解釋病情，告知患者加強肛門括約肌的鍛煉，一般可以在3個月之內(nèi)恢復(fù)。

總而言之，高危BPH患者的治療，要慎之又慎，認真對待，圍手術(shù)期充分的準(zhǔn)備工作，術(shù)中的正確操作及病情監(jiān)測，術(shù)后護理工作的加強，是治療的重中之重，是臨床治療的關(guān)鍵所在。

[1]吳江平,嚴文兵,董誠,等.腔內(nèi)手術(shù)治療高危前列腺增生癥的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):391-392.

[2]吳階平,顧方六,郭英祿,等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1224-1225.

[3]朱開常,黃亮,劉悅,等.經(jīng)尿道等離子體雙極汽化電切術(shù)治療高危前列腺增生癥[J].中國男科學(xué)雜志,2005,19(2):111-112.