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    難治性癲癇對合并腦卒中后遺癥的影響

    2010-07-30 09:47:50王慧杰高筱雅趙秀華
    中國醫(yī)藥指南 2010年14期
    關(guān)鍵詞:陣攣后遺癥癲癇

    王慧杰 高筱雅 趙秀華

    腦卒中并發(fā)癲癇患者預(yù)后差,因此對卒中后癲癇的研究愈來愈引起人們重視。目前對卒中后癲癇的病因?qū)W研究較多,但國內(nèi)尚無卒中后癲癇對患者腦血管病后遺癥影響方面的報道。本文觀察26例卒中后難治性癲癇(intractable epilepsy,IEP)患者發(fā)作后原發(fā)腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的變化,并探討其中可能的原因。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    卒中后繼發(fā)IEP的住院患者26例(男19例,女7例)年齡61~84(平均71.9)歲。其中全身強直-陣攣發(fā)作11例,部分性發(fā)作15例(單純部分性運動性發(fā)作10例,復(fù)雜部分性發(fā)作3例,單純部分性感覺性發(fā)作2例),均為遲發(fā)性(卒中發(fā)病2周后)癲癇,臨床常規(guī)查體皆有記憶障礙。癲癇依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會全國癲癇會議分類標準》分類。癲癇病程為5個月~3年,平均23.5個月。隨訪時間為1~2年,平均16.5個月。原發(fā)?。X出血10例、腦梗死16例)全部經(jīng)頭顱CT檢查證實,卒中發(fā)病前無癲癇病史,卒中后癲癇發(fā)作時腦電圖檢查均有癲癇樣放電,臨床排除了再發(fā)卒中的可能性以及卒中以外原因引起的癲癇發(fā)作。IEP診斷依據(jù)Schmidt標準,并排除了因診斷錯誤、分類不明確、用藥不規(guī)范等導(dǎo)致的醫(yī)源性IEP。

    1.2 檢查方法

    患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分按《中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病會議標準》評定,積分范圍0~45分。記憶商數(shù)檢查按《臨床記憶量表》進行,先進行各分測驗,然后換算成等值量表分并求得記憶商數(shù)。上述兩項檢查積分值下降10以上者定為病情惡化。此外,常規(guī)檢查心電圖、腦電圖、腦CT及實驗室檢驗血糖、血脂、全血黏度。CT檢查時間為癲癇發(fā)作后27~58(中位數(shù)M=47)h。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用四格表精確χ2檢驗、中位數(shù)檢驗和配對比較t檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1 神經(jīng)缺陷評分

    全組患者IEP發(fā)作前、后神經(jīng)缺陷評分相差顯著。各種類型癲癇分別統(tǒng)計時,全身強直-陣攣發(fā)作后,神經(jīng)缺陷評分有下降趨勢,但變化不顯著。部分性癲癇發(fā)作后神經(jīng)缺陷明顯加重,惡化者癥狀持續(xù)時間為2~27(M=4)d,超過7d者4例,占本亞型組患者的26.7%,結(jié)果見表1。

    2.2 記憶商值

    全組患者IEP發(fā)作前、后記憶無顯著差異,但對各種類型癲癇分別統(tǒng)計時,全身強直-陣攣發(fā)作者IEP后記憶量表分明顯降低,惡化者癥狀持續(xù)時間為8h~7d(M=48h),結(jié)果見表2。

    表1 患者神經(jīng)功能缺陷評分

    2.3 癲癇自身因素影響

    卒中后癲癇出現(xiàn)時間為患者神經(jīng)缺陷評分、記憶無明顯影響(P>0.05)。全身強直-陣攣發(fā)作組記憶惡化與記憶未惡化者IEP發(fā)作次數(shù)分別為0.2~4.0(M=1.6)次月和0.3~2.0次月。

    表2 患者記憶量表分

    2.4 卒中因素的影響

    全組患者癲癇發(fā)作后腦CT平掃檢查均未發(fā)現(xiàn)新的血管性損傷,原發(fā)病灶無明顯變化。腦出血、腦梗死患者繼發(fā)IEP后神經(jīng)缺陷惡化的例數(shù)分別為3例和10例,二者無顯著差異(χ2=0.26,P>0.05),記憶惡化者分別為2例和6例,二者也無顯著差異(χ2=0.88,P>0.05)。大腦皮層與皮層下?lián)p害者神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)均相差不顯著(P>0.05)。大灶(直徑>1cm)性與小灶性損害者神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)也均相差不顯著(P>0.05)。

    2.5 腦血管危險因素的影響

    與發(fā)作前比較,癲癇發(fā)作后全組患者心電圖、血壓、血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、全血多切變黏度均無顯著性變化(P>0.05)。男、女性分別統(tǒng)計時,神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)均無顯著差異(P>0.05)。

    3 討 論

    卒中后繼發(fā)癲癇的報道較多,癲癇對腦卒中后遺癥的影響似乎未引起注意和重視。本文13例(50%)患者并發(fā)IEP后原有神經(jīng)缺陷持續(xù)惡化,雖然本組資料均來自住院患者,可能受到選擇性偏倚的影響,但由表1可以看出卒中后IEP存在神經(jīng)后遺癥加重的傾向。發(fā)作后影像檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶擴大,也無新的病灶出現(xiàn),根據(jù)病癥持續(xù)時間可以排除部分性癲癇后Todds麻痹現(xiàn)象的干擾作用,推測患者病情惡化系由IEP對原發(fā)病灶的影響所致,已有研究表明腦的異常放電本身可造成腦損傷。具有長時間發(fā)作者才有神經(jīng)缺陷惡化表現(xiàn),而短期發(fā)作、卒中類型、癲癇發(fā)作次數(shù)、卒中至癲癇出現(xiàn)時間與持續(xù)惡化無關(guān),與Bogousslar等卒中后遲發(fā)癲癇可以加重卒中后遺癥的觀察報道一致。癲癇患者腦部改變與缺血、缺氧性損傷存在相似之處,興奮性氨基酸如谷氨酸與某些癲癇腦部損傷有關(guān),所以本文患者病情惡化可能與腦部代謝障礙有關(guān),這需要進行MRI、SPECT、ECT等多項檢查觀察腦血流、氧供給及細胞代謝狀態(tài)進一步驗證[1-3]。

    反復(fù)缺血神經(jīng)元易損性臨床上常見于血管性癡呆患者,動物試驗及臨床觀察也都證實了癲癇可誘發(fā)記憶損害。本文全身性發(fā)作患者出現(xiàn)了記憶障礙加重和短時間神經(jīng)功能缺陷惡化,我們對此的解釋為全身強直-陣攣發(fā)作時肌肉的抽搐以及伴隨的呼吸、循環(huán)功能紊亂,導(dǎo)致腦反復(fù)缺血和代謝障礙,從而易造成與記憶有關(guān)的缺血后選擇性易損腦區(qū)加邊緣系統(tǒng)損害。本資料癲癇發(fā)作次數(shù)對患者記憶有明顯影響,提示頻繁全身性發(fā)作對神經(jīng)元損害的累加作用很可能使神經(jīng)元結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而影響患者的記憶[4,5]。

    腦血管病早期癲癇的主要原因是缺血、缺氧、腦水腫刺激,遲發(fā)性癲癇主要由于卒中囊、膠質(zhì)增生和(或)粘連移位等病理刺激引起發(fā)作,理論上卒中晚期出現(xiàn)的刺激灶多屬于持續(xù)的退行性改變,這決定了遲發(fā)性癲癇患者臨床藥物療效不佳。選藥、用藥、和研制療效好而不良反應(yīng)小的新藥來盡早控制癲癇發(fā)作將對卒中患者的康復(fù)治療有所裨益。

    [1]祝茗,張福麟,卒中后癲癇的機制與臨床[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1994,2(3):158.

    [2]潘以正,吳小煉,汪雨萍,卒中后癲癇[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,1994,11(2):103.

    [3]Schmidt D. Intractable Epilepsy[J].New York:Raven Press,1986:237-245.

    [4]“臨床記憶量表”編制協(xié)作組.臨床記憶量表手冊[S].北京:中國科學(xué)院心理研究所編印,1984.

    [5]馬建軍,孫翠萍,馮周琴,等.癲癇患者的智能、記憶及認知電位P300改變[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1994,8(5):217.

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