急診腸梗阻330例應(yīng)用影像與臨床診療體會

林 源

腸梗阻是外科常見急腹癥，其病因復(fù)雜、病情多變。在急診情況下明確診斷及決定治療方案有一定困難。如何更好地提高病因診斷，及時(shí)確診，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)是提高治療效果的關(guān)鍵。筆者就330例急診處理腸梗阻患者進(jìn)行回顧性分析，以探討急性腸梗阻的診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2007至2009年齊齊哈爾北鋼醫(yī)院收治的330例確診為腸梗阻的急診患者，男183例，女117例，中位數(shù)年齡為48.6歲（0.5～84.0歲）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者病史，臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查等作出腸梗阻診斷。病因診斷：已手術(shù)者根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)確立病因；保守治療者根據(jù)既往病史（如手術(shù)史、腹腔炎性疾病史等）、本次臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)輔助檢查（腹部立、臥位X線片，B型超聲，CT、鋇劑灌腸造影，纖維結(jié)腸鏡）等確立病因；不能確立病因者列為原因不明。

1.3 治療方法

非手術(shù)治療141例（42.73%），常規(guī)進(jìn)行禁食，胃腸減壓，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，灌腸等；手術(shù)治療189例（57.27%），根據(jù)不同病因和情況采取相應(yīng)的手術(shù)方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因

病因明確的314例，占總數(shù)的95.15%，其中粘連性梗阻134例，腫瘤性119例，蛔蟲性梗阻1例，腸扭轉(zhuǎn)8例，腸套疊13例，糞石梗阻15例，疝（內(nèi)外疝）12例，鋇劑梗阻1例，回盲部憩室4例，腸系膜血管栓塞7例。病因未明保守治療緩解16例（4.85%）。

2.2 診斷

本組330例，非手術(shù)治療癥狀緩解141例，在134例次粘連性腸梗阻中，55例行手術(shù)治療，手術(shù)組中術(shù)前明確病因的僅100例。所有患者均行X線片檢查，部分行超聲和CT檢查。

本組119例為原發(fā)性腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻；其中腫瘤性梗阻原因CT診斷的正確率達(dá)95.80%（114/119），與以上各組相比較，P＜0.005，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 結(jié)合臨床X線片、超聲和CT對疾病診斷正確的例樓及比例（例%）

表2 X線片、超聲、CT檢查對絞窄性腸梗阻診斷正確的例數(shù)及比例

3 討 論

腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，病因復(fù)雜，病情變化快，當(dāng)并發(fā)絞窄時(shí)病死率達(dá)4.5%～12.7%，故需要早期做出診斷處理。腸梗阻患者大部急癥入院，因此在急癥情況下做出正確的病情及病因判斷，對于腸梗阻患者合理及時(shí)有效的治療有重要的意義。

腹部X線片檢查在臨床中有重要意義，可明確有無梗阻及大致部位，但急診醫(yī)師要密切結(jié)合臨床，避免單純根據(jù)影像學(xué)征象（如腸管積氣積液、液平面的表現(xiàn)）作出診斷，造成誤診。由于腸梗阻的病因復(fù)雜，只通過臨床表現(xiàn)很難做出明確診斷，必要的輔助檢查尤為重要，臨床上常用的檢查方法有X線平片、超聲、CT、MR等。單純X線片用于確定是否有早期剖腹探察的指征，明確梗阻病因部位及有無絞窄，有一定缺陷。本組資料顯示，在有無腸梗阻及其部位的診斷上，X線平片的正確率比CT檢查低，比B超高，但X線平片檢查簡單快速，且費(fèi)用較少，仍為臨床疑似腸梗阻患者的首選檢查方法。在腸梗阻的病因診斷上，由于腸梗阻的病因復(fù)雜，X線平片的密度和空間分辨率較差，對病因和病變腸管的血供情況無法判斷。CT檢查在對腸梗阻的判斷、病因診斷、梗阻的程度和部位以及有無絞窄等方面日益顯示出較腹部X線片及B超的優(yōu)勢，因此有助于炎癥和腫瘤的診斷和鑒別。本組CT對腸梗阻病因診斷的正確率為84.08%，高于Maglinte等的報(bào)道，可能與齊齊哈爾北鋼醫(yī)院高速螺旋CT使用有關(guān)。CT被認(rèn)為是當(dāng)前診斷腸梗阻最有價(jià)值的方法。隨著CT的普及應(yīng)用及費(fèi)用降低，有必要在結(jié)合臨床的前提下加強(qiáng)CT在腸梗阻患者中的使用[1-3]。

在我國，疝引起的腸梗阻明顯減少，惡性腫瘤和粘連已成為腸梗阻的主要原因。本組資料中粘連和腫瘤是腸梗阻的主要病因；老年人糞石梗阻病例增至第三位，提示伴隨城市人口老齡化，老年人尤其是在活動(dòng)較少或長期臥床情況下，應(yīng)重視排便功能的維護(hù)，飲食的調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)耐ū闼幬锸怯幸娴?。中心性醫(yī)院由于腹部手術(shù)多，大量術(shù)后患者發(fā)病時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，粘連性腸梗阻數(shù)量逐年呈上升趨勢，急診醫(yī)師在急診處理中易單純根據(jù)病史和臨床及X線片檢查草率做出粘連性腸梗阻的病因診斷，而忽略了進(jìn)一步的病因篩選。本組有7例診斷為粘連腸梗阻患者行保守治療，后保守治療無效（包括有兩例保守治療緩解后反復(fù)復(fù)發(fā)梗阻患者），最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組資料提示手術(shù)組中術(shù)前明確病因的僅100例，仍有大量病例術(shù)前無法明確診斷，需通過手術(shù)才能確診。故筆者認(rèn)為有必要對無手術(shù)史或腫瘤手術(shù)后患者進(jìn)行CT檢查，幫助提高病因診斷，減少盲目手術(shù)探查損傷，從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)病率[4-6]。

雖然CT等檢查在絞窄性腸梗阻診斷及病因診斷上有一定價(jià)值，但絞窄性腸梗阻病情發(fā)展迅速，易導(dǎo)致腸壞死甚至休克死亡等并發(fā)癥，一旦確定腸梗阻有絞窄的情況，及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為急診情況下X線片診斷腸梗阻合并以下幾條：①肛門排出血便或果醬樣大便；②出現(xiàn)明顯腹膜炎征象，如壓痛、反跳痛、肌緊張；③全身中毒癥狀明顯，如高熱、意識模糊、脈速等；④腹穿抽出血性或炎性腹水；⑤休克出現(xiàn)時(shí)間早，癥狀重或積極抗休克治療無效，或X線檢查出現(xiàn)如假腫瘤征，長液平和孤立蜷曲狀腸袢等絞窄性腸梗阻的征象。以上是絞窄性腸梗阻的診斷的絕對條件。因此結(jié)合臨床尤其是腹部體征一旦做出早期絞窄性腸梗阻的診斷，積極的手術(shù)治療比一味尋求病因診斷更有意義。觀察時(shí)間過長，沒有及時(shí)抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，病理生理狀態(tài)嚴(yán)重紊亂，將導(dǎo)致預(yù)后不良。

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