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    膽囊切除的兩種微創(chuàng)術(shù)式臨床效果比較

    2010-07-30 09:47:30劉忠銘
    中國醫(yī)藥指南 2010年11期
    關(guān)鍵詞:術(shù)式膽囊微創(chuàng)

    劉忠銘

    自從1882年開腹膽囊切除術(shù)(opens the abdomen gallbladder excision,OC)治療膽囊疾病以來,已被公認(rèn)為是膽囊切除的安全、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)典術(shù)式。然而在當(dāng)今的外科領(lǐng)域,微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為外科手術(shù)的前沿和發(fā)展的方向。1982年小切口膽囊切除術(shù)(margin gallbladderexcisi0n method,MC)問世以來,其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)使其得到廣泛的應(yīng)用和推廣;1987年電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy,LC)的橫空出世,又將膽囊切除手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)推向了一個(gè)新的高潮。21世紀(jì)以來,外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)的時(shí)代,于是LC和MC已經(jīng)逐漸成為臨床上膽囊切除的主要術(shù)式。目前為止,經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐和不斷突破,這兩種手術(shù)方式都已逐漸完善和豐富。但是對于這兩種術(shù)式在對機(jī)體的創(chuàng)傷、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和臨床效果等方面的爭議也一直在持續(xù)。2006年5月至2008年8月我們分別對200例膽囊疾病患者行LC和MC,并進(jìn)行對比觀察,以探討2種手術(shù)方法的利弊和臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇及分配

    凡此間收治入院的單純膽囊疾病患者,經(jīng)各種檢查臨床診斷后選擇慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者200例,均經(jīng)B超證實(shí)無肝外膽道結(jié)石,均無心、肺、肝、腎等器官及全身性疾病,既往均無上腹部手術(shù)史。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。200例患者隨機(jī)分為兩組,MC組80例,LC組120例。兩組均采用氣管插管靜脈吸人復(fù)合麻醉麻醉,麻醉中用藥相同。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較無差異(P<0.05),見表1。所有手術(shù)均由本科主治及以上級別醫(yī)師完成,所有醫(yī)師均熟練掌握LC技術(shù)。

    表1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量的比較情況

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查,血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血糖、心電圖、胸片等。術(shù)前1天麻醉科會診,術(shù)前禁食12h,禁飲8h,清晨清潔灌腸1次并胃腸減壓。

    LC組120例均術(shù)前置胃管,經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,取仰臥位,在臍下緣穿刺置入氣腹針,作CO2人工氣腹,經(jīng)自動氣腹機(jī)注入CO22.0左右(術(shù)中氣腹壓力維持在1.5kPa左右),用穿刺錐置入Trocar管,放入腹腔鏡,觀察腹腔情況。然后分別在劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右肋緣下腋前線穿刺置入Trocar,分別送入電凝鉤和牽引鉗,解剖顯露出膽囊管及膽囊動脈,分別在近端用鈦夾夾閉。用電凝鉤電凝逐步分離膽囊床,如經(jīng)電凝止血后膽囊床仍有滲血,則應(yīng)以明膠海綿或止血紗布壓迫止血。膽囊完全游離后,確認(rèn)膽囊管和膽總管關(guān)系后離斷膽囊管。根據(jù)結(jié)石多少,直接取出膽囊或先取出部分結(jié)石,再提出膽囊,沖洗腹腔,根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管后放氣,皮內(nèi)縫合切口。

    MC組80例患者同樣術(shù)前胃管,采用靜脈復(fù)合麻醉。取右上腹經(jīng)腹直肌切口,切口長3.5~6.0cm。進(jìn)入腹腔后進(jìn)行必要的探查后,用帶光源窄小S拉鉤協(xié)助顯露膽囊,夾提膽囊底頸部,向外輕提膽囊,暴露calot三角,明確三管位置,膽囊動脈上鈦夾切斷,膽囊管上鈦夾后暫不切斷。電刀完全游離膽囊,辨清膽囊管與膽總管解剖關(guān)系后切斷膽囊管,膽囊床電凝止血、不予縫合,同樣根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管,切口皮內(nèi)縫合。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后均10h內(nèi)均給予心電學(xué)氧飽和度監(jiān)護(hù),切口疼痛難忍時(shí)給予杜冷丁常規(guī)劑量止痛,肛門排氣后恢復(fù)飲食,并鼓勵早期下床活動,在患者沒有訴任何不適、切口愈合情況良好、能自由活動且正常飲食的情況下囑予出院。出院后4~6周進(jìn)行門診隨訪,患者無任何與手術(shù)相關(guān)的不適時(shí)判斷為康復(fù)。

    1.4 觀察指標(biāo)

    手術(shù)情況記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)和擴(kuò)大切口例數(shù);術(shù)后情況記錄患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、止痛劑使用情況及住院時(shí)間;出院隨訪期間記錄切口愈合情況及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的情況;并分別于術(shù)前1天、術(shù)后第1、3天分別檢測外周血外周白細(xì)胞觀察分析兩種手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激狀況。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)情況

    LC組中轉(zhuǎn)3例,2例因?yàn)閏alot三角區(qū)粘連較重,結(jié)構(gòu)不清1例是Mirrizi綜合征;MC組擴(kuò)大切口3例,1例Mirrizi綜合征,1例因?yàn)槌鲅y以控制,1例因?yàn)槟懩椅恢幂^深,暴露不佳。其他患者手術(shù)均進(jìn)行順利,兩組患者切口長度、手術(shù)耗時(shí)、以及術(shù)中出血量比較情況見表2。

    表2 手術(shù)情況比較

    2.2 術(shù)后情況

    兩組患者術(shù)后疼痛情況,腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較見表3??梢奓C組患者止痛針的使用明顯比MC組患者少,其腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于MC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 術(shù)后情況比較

    2.3 并發(fā)癥情況

    兩組患者均未發(fā)生膽道損傷,80例MC患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例,切口脂肪液化3例,術(shù)后腹腔內(nèi)出血1例,見表4。

    表4 并發(fā)癥情況比較

    2.4 手術(shù)前后外周血WBC的變化

    兩組患者術(shù)前外周血WBC差異無顯著性(P>0.05)。在術(shù)后第1、3天兩組患者外周血WBC均顯著高于術(shù)前,且MC組患者術(shù)后1、3天外周血WBC比LC高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 手術(shù)前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)變化的比較

    3 討 論

    傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(OC)經(jīng)過百年來發(fā)展逐漸成熟,已成為膽道領(lǐng)域的經(jīng)典手術(shù),可適應(yīng)膽道系統(tǒng)各種復(fù)雜手術(shù)。目前一般最常用的仍為右上腹經(jīng)腹直肌與右側(cè)肋緣下斜切口,長度為15cm左右,這種切口的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露充分,能處理各種類型的膽囊切除術(shù),并可同時(shí)探查膽道,比較安全。但是由于手術(shù)時(shí)間較長,組織損傷大,創(chuàng)傷重,疼痛明顯,腹部切口愈合慢且瘢痕明顯其他系統(tǒng)并發(fā)癥較多,下床活動晚,胃腸功能恢復(fù)及進(jìn)食較慢,于是隨后手術(shù)不斷地改進(jìn),切口已經(jīng)變得越來越小,即隨后提出了小切口膽囊切除術(shù)(MC)的概念。這種手術(shù)方法是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,較之傳統(tǒng)的大切口手術(shù),降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,縮短了住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 。LC自從20個(gè)世90年代問世以來,已經(jīng)在全世界廣泛開展和應(yīng)用,甚至已經(jīng)被譽(yù)為良性膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),成為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式[1,2]。但是在國內(nèi)關(guān)于兩種手術(shù)方式的利弊爭議還很大,近年來許多作者提出在二者適應(yīng)證相同的情況下[3],和LC相比,MC的臨床效果更好,更適合大范圍的推廣。而本觀察結(jié)果顯示,LC具有創(chuàng)傷輕、切口小、手術(shù)耗時(shí)少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn),許多方面都更優(yōu)于MC。以下就這兩種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行探討。

    3.1 關(guān)于切口和創(chuàng)傷

    MC和LC都是在微創(chuàng)外科技術(shù)的理論指導(dǎo)下出現(xiàn)的,其意義是以最小的創(chuàng)傷,獲得與其它術(shù)式等同或優(yōu)異的療效。作為手術(shù)入路的切口,LC和MC都比傳統(tǒng)開腹小,而且就單純的手術(shù)切口大小而言,本研究的結(jié)果表示LC的切口長度明顯小于MC(P<0.05);不僅如此,具體操作時(shí),MC和傳統(tǒng)開腹一樣,用手術(shù)刀或電刀依次銳性切開皮膚、皮下脂肪、肌肉和腹膜各層;而LC手術(shù)僅僅是用手術(shù)刀銳性切開表皮層,然后用穿刺錐邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)入,直到刺穿腹膜,并沒有完全切割皮下脂肪和肌肉,甚至僅僅是從它們之間的間隙穿過,因此除了切口比MC的切口小之外,實(shí)際上造成的組織損傷也比MC小的多。這也會導(dǎo)致MC術(shù)后切口疼痛、切口脂肪液化、切口感染的概率要比LC高。本組資料也表明了MC患者術(shù)后止痛針的使用比LC患者多(P<0.05),120例LC患者術(shù)后沒有切口脂肪液化和切口感染,而MC患者的切口感染和脂肪液化也明顯多余LC患者。另外,MC和LC的理論核心是腹部切口小等于手術(shù)整體創(chuàng)傷小。而在實(shí)際操作過程中,在小切口下,要完成膽囊切除術(shù)這樣一個(gè)復(fù)雜多變的手術(shù),術(shù)者必須用幾把深部窄葉拉鉤向不同方向牽拉,用以暴露有限的手術(shù)視野,由此可發(fā)生壓扎和撕裂切口旁組織。暴力撕裂和壓扎鈍挫的創(chuàng)傷有時(shí)甚至?xí)笥谇懈畹膭?chuàng)傷,而且,由于MC手術(shù)切口小,為了得到良好手術(shù)野,拉鉤的強(qiáng)力牽拉下不可避免地?fù)p傷皮膚及深部組織,通常會發(fā)生撕裂膽囊床,拉破肝臟引起出血。手術(shù)創(chuàng)傷大小與組織損傷程度、范圍密切相關(guān),而手術(shù)刨傷造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱與手術(shù)時(shí)間、方法、范圍、麻醉方法及所應(yīng)用的藥物有關(guān)[4]。有學(xué)者經(jīng)臨床驗(yàn)證,MC對人體創(chuàng)小于OC但是大于LC[5],與本研究的結(jié)論一致。本組資料中MC患者手術(shù)后的外周血WBC在術(shù)后1,3天也比LC患者高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也說明了LC的手術(shù)創(chuàng)傷要比MC小。因此,同樣作為微創(chuàng)手術(shù),MC的切口小并不一定就意味著創(chuàng)傷小。

    3.2 關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

    既往不少作者提出LC的膽管損傷發(fā)生率高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[6-8],而Secco等[9]在隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中比較LC和MC的情況時(shí),發(fā)現(xiàn)兩組有著相近的并發(fā)癥發(fā)生率和膽管損傷率。Sarli等[10]的隨機(jī)研究也發(fā)現(xiàn),麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在LC和MC中差異無顯著性。本研究中LC和MC均未出現(xiàn)膽管損傷。LC的率膽管發(fā)生高的原因多數(shù)是因?yàn)椴僮髡咭柚餍凳中g(shù),不能直接在直視下用手操作[11]。盡管LC不能在直視下操作,但是就手術(shù)野的暴露方面而言卻是優(yōu)于OC和MC的,其鏡頭光源能夠近距離正對膽囊三角區(qū),并且所攝取的圖像還經(jīng)過了放大,因此手術(shù)操作者對三管關(guān)系的觀察和判斷可以看得足夠清楚,因此只要擁有熟練的操作,應(yīng)該比QC和MC更加能夠避免膽道損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道,LC的膽管損傷率甚至比OC更少[12-14]。而MC術(shù)式,因切口短,視野暴露小給術(shù)者帶來的不便是眾所周知的,切口小,難以探查膽總管及其他臟器;手術(shù)視野小,易誤傷膽總管[15]。當(dāng)遭遇膽囊三角變異、粘連等情況,有限的視野只能由主刀醫(yī)師一人能夠直視下操作,與助手之間的配合也難免會受到一定的影響,更增加手術(shù)難度。張光全[16]的大宗MC病例報(bào)道,術(shù)中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為2.12%。本組資料也證實(shí),MC組的手術(shù)時(shí)間比LC組要長(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥也明顯比LC組多(P<0.05),而且其中1例正是由于切口小而不能滿意地探查腹腔情況而導(dǎo)致了術(shù)后腹腔內(nèi)出血。所以手術(shù)切口的目的是在于為術(shù)者提供一個(gè)有效的視野和良好的操作環(huán)境,便于術(shù)者安全進(jìn)行手術(shù)操作,從而提高手術(shù)質(zhì)量,在這一點(diǎn)上,MC的實(shí)際臨床效果似乎和其理論有所違背。

    3.3 關(guān)于術(shù)后恢復(fù)情況

    術(shù)后住院時(shí)間以及恢復(fù)正常活動時(shí)間,也是LC和OC或MC操作另一個(gè)廣受爭議的問題。Vagenas等[17]認(rèn)為,LC患者比MC患者的恢復(fù)時(shí)間更短。也有文獻(xiàn)報(bào)道,LC和MC之問的住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間差異無顯著性[9,14,18]。本組資料中,MC組患者的胃腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯比LC組長(P<0.05),這可能和MC組的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比LC組長,另外術(shù)后疼痛和術(shù)后切口并發(fā)癥比LC組多有關(guān)。

    4 結(jié) 論

    總之,膽囊切除的術(shù)式選擇應(yīng)本著“微創(chuàng)”、“損傷控制”的原則。和OC相比,LC和MC有著共同類似的優(yōu)點(diǎn),成為多年來兩種并存的膽囊切除的微創(chuàng)術(shù)式,但是隨著LC設(shè)備和技術(shù)的普及,外科醫(yī)師對LC的技術(shù)掌握越來越熟練,LC的優(yōu)勢也將更加明顯,對于膽囊息肉,膽囊結(jié)石不在急性發(fā)作期等單純的良性膽囊疾病,應(yīng)首推LC術(shù)式。

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