地塞米松不同途徑給藥治療突發(fā)性聾的臨床效果比較

王鐵鋒

（浙江省諸暨市紅十字醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江 諸暨 311800）

突發(fā)性聾（sudden deafness，SD）為本屬正常或基本正常的聽力耳突然在短期內(nèi)不明原因喪失聽力，為耳科常見急癥，近年發(fā)病率上升并趨向年青化，已成為嚴重危害健康人群聽力的耳科常見病[1]。由于其病理機制不清，臨床常采用綜合治療方法。筆者采用前瞻性研究方法，對SD患者除實施常規(guī)療法外，分別加用口服、靜脈注射、外耳道鼓室注射地塞米松治療，比較不同途徑的臨床療效，以尋找較合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2008年12月我院120例單側SD住院患者，男 69例，女 51例；年齡 26～54歲，平均（41.4±3.6）歲；病程3 h～28 d，平均（3.8±1.6）d。所有患者入院后行常規(guī)耳鼻咽喉專科檢查、純音測聽、聲導抗及顳骨CT掃描，診斷均符合1997年中華耳鼻咽喉科學會及《中華耳鼻咽喉科雜志》制訂的SD診斷標準，排除聽神經(jīng)瘤等顱內(nèi)疾病、以往有聽力減退者。將120例患者隨機分成 A，B，C 3組，各 40例。A 組平均年齡（41.8±3.7）歲，平均就診時間（3.8±0.4）d，平均初始聽力（69.8±16.9）周；B 組平均年齡（42.4±3.9）歲，平均就診時間（3.7±0.5）d，平均初始聽力（70.7±17.1）周；C 組平均年齡（40.9±3.6）歲，平均就診時間（3.6±0.4）d，平均初始聽力（68.9±18.1）周。3組年齡、就診時間和初始聽力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

每組均采用靜脈輸入低分子右旋糖酐500 mL、丹參注射液20 mL、能量合劑，肌肉注射維生素B10.1 g、維生素B120.5 mg，1次/d，10 d為1個療程，治療1～2個療程。A組加用口服地塞米松 0.75 mg/次，1 次 /d；7 d 后改為 0.75 mg/次，2 次 /d。B 組加用靜脈注射地塞米松10 mg，4 d后減至半量。C組加用外耳道鼓室注射地塞米松，方法為使患者平臥，患耳朝上，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下與后下之間的部位行鼓膜穿刺，緩慢注入地塞米松5 mg，注藥后保持患耳朝上、頭位30 min，避免吞咽動作，1次/d。3組均以10 d為1個療程。

1.3 療效評定標準

聽力恢復情況[2]：痊愈為在0.25～4.00 kHz受損頻率聽閾恢復正常或達健耳水平，或恢復到患病前水平；顯效為受損頻率平均聽力提高大于30 dB；有效為受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效為受損頻率平均聽力提高低于15 dB。耳鳴、耳悶癥狀恢復情況：根據(jù)治療后患者的主觀感受，癥狀消失和明顯緩解者為有效，無改善或改善不明顯者為無效。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理；計量資料以均值±標準差（）表示，應用 F檢驗；計數(shù)資料應用 χ2檢驗；α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

臨床療效見表1?？梢?，C組聽力恢復及耳鳴、耳悶恢復情況的總有效率明顯高于A組、B組（P＜0.05）。C組5例患者鼓膜穿刺部位遺有干燥的陳舊血痂，均未出現(xiàn)鼓室感染、積液或遺留穿孔，且無全身不良反應。

表1 3組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

SD的治療原則為綜合治療，包括注意休息、適當鎮(zhèn)靜，治療相關疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病等），給予改善內(nèi)耳微循環(huán)、降低血液黏稠度和抗凝的藥物，使用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物及給予混合氧、高壓氧等治療，同時強調(diào)糖皮質(zhì)激素在治療中的作用[3]。糖皮質(zhì)激素主要通過與細胞漿中的糖皮質(zhì)激素受體結合而發(fā)揮作用。在內(nèi)耳中，該受體廣泛存在，耳蝸多于前庭，而耳蝸中以螺旋韌帶最多，Corti器和血管紋次之。到達靶細胞胞漿的糖皮質(zhì)激素與其受體結合，形成激素-受體復合物而由胞漿進入細胞核內(nèi)，通過增加或減少基因轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥過程中某些環(huán)節(jié)，如細胞因子、炎癥介質(zhì)、一氧化氮合酶等；糖皮質(zhì)激素同時還可擴張痙攣血管，降低其對縮血管物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常；糖皮質(zhì)激素還具有弱鹽皮質(zhì)激素的作用，能影響水、鹽電解質(zhì)的跨膜運輸和轉(zhuǎn)運，對于維持內(nèi)淋巴液的平衡有重要作用[4]。地塞米松是較常用的一種糖皮質(zhì)激素，目前臨床多通過全身給藥，雖有一定的治療效果，但由于靶向定位差而在血漿和全身組織分布，可引起全身不良反應，故通常治療劑量偏小。由于存在血-迷路屏障，使藥物進入內(nèi)耳較困難，全身給藥時局部藥物濃度更低，可能導致部分患者治療效果不佳。另外，長期全身使用激素可導致柯興綜合征。以上問題制約了糖皮質(zhì)激素在SD治療中的應用，如伴有活動性消化道潰瘍、糖尿病、高血壓以及既往有癲癇、精神病史的患者，孕婦或處于急性感染期的患者均不宜靜脈使用或口服大劑量使用。

圓窗膜為一半透膜，影響其滲透性的因素包括滲透分子的大小、濃度、電荷、圓窗膜的厚度和易化劑。有人在豚鼠上建立了氫化可的松、地塞米松、甲強龍跨鼓室給藥的藥代動力學模型，提示3種藥物都能經(jīng)圓窗膜滲入內(nèi)耳，并且鼓階和前庭階的藥物濃度是一致的；內(nèi)淋巴液中藥物濃度高于外淋巴液，可能存在一個主動轉(zhuǎn)運機制使糖皮質(zhì)激素進入內(nèi)淋巴液[5]。因此，鼓室內(nèi)給藥可以使藥物通過圓窗膜滲透進入內(nèi)耳，從而達到治療內(nèi)耳疾病的目的，同時可避免全身給藥所產(chǎn)生的不良反應。鼓室內(nèi)給藥的方法大致有3種，即鼓膜穿刺、微管或微泵、圓窗龕內(nèi)放置明膠海綿[5]。筆者采取的鼓膜穿刺給藥方法最簡便、經(jīng)濟，可在門診完成，且由本研究結果可知，鼓室注射治療的總有效率明顯高于口服和靜脈注射。鼓室內(nèi)給藥途徑較全身給藥有以下優(yōu)點：目的性強，藥物靶定位性好；可通過血-迷路屏障，內(nèi)淋巴液中藥物濃度最高；無全身不良反應，特別適用于有類固醇禁忌證如糖尿病、高血壓、消化道潰瘍或免疫缺陷病的患者。鼓室內(nèi)給藥的可能并發(fā)癥有鼓膜穿孔、鼓室內(nèi)感染、短暫的眩暈耳鳴及聽力進一步下降等。本研究中治療后患者均無聽力下降情況，在隨訪中也未見鼓室內(nèi)感染、鼓膜針孔不愈，說明鼓室內(nèi)注射地塞米松是安全的。但本研究提示，地塞米松并非對所有SD患者有效，本組中有6例無效，其發(fā)病至治療的時間平均為（13.8±4.6）d，可見診治時間對特發(fā)性SD患者預后的影響非常重要。因此，SD發(fā)病后早期治療是終止毛細胞從代謝紊亂轉(zhuǎn)向不可逆死亡的關鍵，發(fā)病后24 h內(nèi)是最佳的治療時機。

[1]楊偉炎，楊仕明.關于突發(fā)性聾診斷和療效標準的討論[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：324-325.

[2]張寶華，郭志強.高壓氧聯(lián)合巴曲酶治療突發(fā)性耳聾臨床觀察[J].海峽藥學，2008，20（8）：118-119.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年，濟南）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325.

[4]柳慶君，胡國華.糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎與臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2007，32（3）：334-336.

[5]楊 軍，吳 皓.鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病的基礎與臨床[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（12）：770-773.