內(nèi)鏡下套扎術(shù)預(yù)防和治療食管靜脈曲張出血的臨床研究

樊 林，羅 莉

（四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川德陽(yáng) 618000）

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓患者最嚴(yán)重和最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，50%為致死性的。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療病死率高達(dá)30%～70%以上，食管靜脈曲張?jiān)陂T(mén)靜脈高壓患者中的發(fā)生率為24%～69%，食管靜脈曲張有19%～40%的患者發(fā)生靜脈破裂出血[1]。尋求一種安全有效的臨床治療方法來(lái)預(yù)防和推遲出血的發(fā)生，提高治愈率和降低死亡率很有必要。我院2008年1月～2009年11月應(yīng)用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endospic varices ligacion，EVL）對(duì)18例肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張患者進(jìn)行破裂出血的預(yù)防治療和隨訪，并取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男30例，女6例；年齡36～68歲，平均50歲，全部病例均有出血史和胃鏡檢查食管曲張、靜脈迂曲隆起，呈串珠或結(jié)節(jié)狀，曲張靜脈表面有紅色征?；静∽?yōu)椴《拘愿窝缀蟾斡不蚓凭愿斡不?，肝硬化病史最長(zhǎng)18年，最短4年。18例同意接受內(nèi)鏡下治療的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和保肝降門(mén)靜脈壓的綜合治療作為治療組；同期另外18例不愿接受食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者，只給保肝降門(mén)靜脈壓和三腔雙囊管治療作為對(duì)照組。兩組在病因、病程上無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方法

1.2.1 套扎方法 本組36例患者全部接受胃鏡檢查。治療組18例患者自愿接受內(nèi)鏡下套扎止血治療。檢查前禁食、禁飲。在套扎前仔細(xì)觀察食管靜脈曲張的大小、紅色征及是否伴有破裂出血，選擇要套扎的靜脈血管部位。隨后調(diào)整內(nèi)鏡讓內(nèi)鏡先端的六連發(fā)套扎器對(duì)準(zhǔn)曲張的靜脈或出血點(diǎn)，啟動(dòng)負(fù)壓吸引，待曲張靜脈充分吸入套扎器內(nèi)后再行套扎。一般套扎從齒狀線上曲張靜脈根部開(kāi)始，每次每條靜脈結(jié)扎1～2環(huán)，在同一水平可多點(diǎn)結(jié)扎多條靜脈。套扎完畢后用鹽水沖洗，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，確定無(wú)出血后拔出內(nèi)鏡。術(shù)后48 h內(nèi)禁食，保持大便通暢，避免過(guò)度用力，給奧曲肽、奧美啦唑靜脈滴入 10～14 d。

1.2.2 隨訪觀察 觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后2～3周復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈消失情況。兩組患者隨訪半年復(fù)查胃鏡1次，并觀察再出血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

治療組18例患者，在EVL術(shù)中，均一次性立即止血，一次最多結(jié)扎6環(huán)。術(shù)中無(wú)明顯大出血。套扎結(jié)束后用鹽水沖洗食管，見(jiàn)結(jié)扎上方曲張靜脈消失或基本消失。手術(shù)成功率為100%。術(shù)后部分患者感覺(jué)胸骨后隱痛不適，吞咽有梗阻感，7～10 d后消失。治療組和對(duì)照組隨訪觀察8個(gè)月。治療組有2例發(fā)生再出血，占11%，其中大出血死亡1例。5例患者在做套扎前幾乎1～2個(gè)月發(fā)生一次出血，套扎后18個(gè)月觀察期間無(wú)出血。對(duì)照組在8個(gè)月的觀察期間有13例發(fā)生再出血，占73.3%，大出血死亡7例。兩組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。食管靜脈曲張?zhí)自昂髮?duì)比見(jiàn)圖1。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓患者最嚴(yán)重和最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其中50%為致死性的。首次出血病死率高達(dá)20%～40%。首次出血后再次出血發(fā)生率達(dá)50%～80%，病死率為30%～70%[2]。因此，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張的患者，防止首次出血和再出血的發(fā)生，是降低其死亡率最有效和最重要的措施[3]。EVL是治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血快捷、有效的方法，其作用原理與內(nèi)痔套扎治療相似。它創(chuàng)傷小，止血作用明顯，術(shù)后恢復(fù)快，不直接刺傷靜脈，出血并發(fā)癥少，套扎后血管閉塞完全，局部無(wú)深度潰瘍，并且手術(shù)過(guò)程短，患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥少，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。據(jù)報(bào)道，套扎止血率為94%。據(jù)英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)2000年公布的食管靜脈曲張出血的治療指南，在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后應(yīng)該用內(nèi)鏡方法消除曲張靜脈，首選方法是EVL，建議對(duì)每一條曲張靜脈在1～3周期間反復(fù)套扎，直到曲張靜脈消除[4]。本組病例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在治療肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，應(yīng)用降門(mén)靜脈壓力的藥物和積極早期使用EVL，不僅能及時(shí)、快速地止血，還能預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生和降低死亡率[5]。因此，EVL不僅是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時(shí)也是降低食管靜脈曲張的程度、降低出血發(fā)生率及預(yù)防食管曲張靜脈破裂出血積極有效的處理方法和措施[6]。

[1]許國(guó)銘,李石.現(xiàn)代消化病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:1053-1063.

[2]許志霞,孫麗濤,姚蘭英,等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(14):91-92.

[3]儀德亮,高杰,吳承榮,等.聯(lián)合應(yīng)用栓塞及EVL術(shù)治療胃底靜脈曲張出血合并食管靜脈曲張的療效觀察[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,2(5):8-11.

[4]陶春月.經(jīng)胃鏡套扎治療食管靜脈曲張出血的護(hù)理體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(9):862-863.

[5]楊瑞權(quán).食管靜脈曲張破裂出血套扎治療的體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(12):1455-1456.

[6]陳杰,陳基東,龐秀.42例食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(8):907-909.