三種外治方法治療耳真菌病的臨床觀察

魏孜孜，盧標(biāo)清，孫一帆

（1.湖南省平江縣第一人民醫(yī)院五官科，湖南平江 410400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東中山 528400）

耳真菌?。╫tomycosis）又稱外耳道真菌病，是外耳道真菌感染性疾病，常見(jiàn)于熱帶和亞熱帶等炎熱潮濕地區(qū)，以外耳道瘙癢感、耳悶脹不適或耳溢液為其主要臨床表現(xiàn)，有時(shí)易誤診為外耳道炎或化膿性中耳炎。近年來(lái)隨著抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，給條件致病真菌的感染創(chuàng)造了條件，該病有逐漸增多的趨勢(shì)[1-3]。目前對(duì)該病的治療相對(duì)比較單一，以抗真菌藥局部應(yīng)用為主，臨床效果不盡滿意。筆者在臨床上應(yīng)用艾煙熏外耳道、艾煙熏治與抗真菌藥外用聯(lián)合的方法治療本病，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2008年3月門診診治的耳真菌病患者73例（88耳）作為研究對(duì)象，其中，男46例，女27例；年齡18～51歲，平均35歲；病程1～60個(gè)月；34例首次門診確診，28例首次誤診為“外耳道炎或中耳炎”，11例首次誤診為“外耳道濕疹”；32例患者有抗生素滴耳液用藥史，19例患者有耳道進(jìn)水或挖耳史，22例患者無(wú)明確誘因。臨床以耳內(nèi)奇癢感、耳流水溢液及悶脹或堵塞感為最常見(jiàn)癥狀（83%），可伴有耳痛、耳鳴和聽(tīng)力下降等（33%）。電耳鏡或耳內(nèi)鏡檢查見(jiàn)外耳道深部有點(diǎn)狀、絲狀、簇狀或絨毛狀附著物，呈灰褐色、黑色、淺黃色或灰白色，有的呈痂皮狀，有的呈潮濕的灰白色糊狀或膜片脫落上皮堆積，其間混有稀薄的分泌物。附著物易拭去或吸除，去除后可見(jiàn)外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛、潮濕，鼓膜上皮層腫脹，部分脫落。部分患者合并外耳濕疹或中耳乳突炎。真菌涂片鏡檢及真菌培養(yǎng)全部患者耳分泌物或屑片作涂片鏡檢為真菌陽(yáng)性。真菌培養(yǎng)最常見(jiàn)者為黑曲霉菌（64%），其次有毛霉菌、青霉菌、念珠菌、絲毛癬菌、煙曲霉菌等。

1.2 分組

將研究病例隨機(jī)分為艾熏治療組、結(jié)合治療組和對(duì)照治療（常規(guī)治療）組三組。其中，艾熏治療組26例（33耳），男17例，女 9例；年齡 22～48歲，平均 34歲；病程 2～36個(gè)月，平均16個(gè)月。結(jié)合治療組23例（29耳），男15例，女8例；年齡20～51歲，平均 36歲；病程2～30個(gè)月，平均12個(gè)月；對(duì)照（常規(guī)治療）組24例（26耳），男 14例，女10例；年齡18～49歲，平均31歲；病程1～32個(gè)月，平均15個(gè)月。三組研究病例性別經(jīng) χ2檢驗(yàn)（χ2=0.3362，P=0.8453），年齡、病程等經(jīng)單因素方差分析（F=0.37，P=0.6899；F=0.26，P=0.7703），臨床一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用耳鼻喉科學(xué)》中外耳道真菌病的診斷制訂[4]：①臨床癥狀：耳道劇烈瘙癢，耳悶脹堵塞感及輕度聽(tīng)力下降，或伴有耳痛、耳溢液、耳鳴等；②檢查：外耳道有點(diǎn)狀、絲狀、簇狀或絨毛狀附著物，呈灰褐色、黑色、淺黃色或灰白色，有的呈痂皮狀，有的呈潮濕的灰白色糊狀或膜片脫落上皮堆積，其間混有稀薄的分泌物，附著物易拭去或吸除，去除后可見(jiàn)外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛、潮濕，累及鼓膜可見(jiàn)鼓膜增厚、充血，并可有肉芽；③行外耳道分泌物或皮屑直接涂片找到菌絲或孢子即可確診。

1.4 方法

在額鏡或耳內(nèi)鏡下清潔患者外耳道，采集耳分泌物作涂片鏡檢和真菌培養(yǎng)。用溫生理鹽水沖洗外耳道后棉簽吸凈外耳道水分，常規(guī)治療組在耳內(nèi)鏡或額鏡下以咪康唑乳膏薄薄一層均勻涂于外耳道，1～2次/d，7 d為一療程。艾熏治療組治療方法：患者取坐位或側(cè)臥位，患耳朝下，將艾蒿點(diǎn)燃后置于患耳下，艾煙柱對(duì)準(zhǔn)外耳道，2次/d，30 min/次，7 d為一療程。結(jié)合治療組以咪康唑乳膏涂于外耳道，1周1次，艾煙熏外耳道2次/d。三組均連續(xù)治療2個(gè)療程，在治療后1個(gè)月及1年評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值量的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：癥狀消失，檢查外耳道干燥、無(wú)充血腫脹、無(wú)分泌物和痂皮，耳道涂片2次未見(jiàn)真菌菌絲或孢子者；有效：癥狀明顯減輕，無(wú)耳溢液、耳悶，但仍有輕微癢感或偶有耳癢，檢查外耳道未見(jiàn)分泌物和痂皮，耳道涂片2次未見(jiàn)真菌菌絲或孢子；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯變化，耳道涂片2次仍見(jiàn)真菌菌絲或孢子。

2.2 治療后1個(gè)月三組療效比較

艾熏外治法及結(jié)合外治法能較快干耳止癢，但治療后1個(gè)月三組總有效率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2532，P=0.8811）；對(duì)照治療組治愈率與艾熏治療組、結(jié)合治療組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.8426，P=0.0463；χ2=4.4965，P=0.0340），艾熏治療組與結(jié)合治療組治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0829，P=0.7734）。三組治療后1個(gè)月療效比較見(jiàn)表1。

表1 治療后1個(gè)月三組療效比較（例）

2.3 治療后1年三組療效比較

1年后對(duì)三組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)照治療組、艾熏治療組、結(jié)合治療組三組總有效率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.4634，P=0.7932）；對(duì)照治療組治愈率與艾熏治療組、結(jié)合治療組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.6610，P=0.0309；χ2=4.0261，P=0.0448），艾熏治療組與結(jié)合治療組治愈率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0091，P=0.9240）。三組治療后1年療效比較見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 耳真菌病的治療現(xiàn)狀分析

耳真菌病通常是指由真菌感染所致外耳道皮膚的亞急性或慢性炎癥（有些常合并細(xì)菌感染），嚴(yán)重者可以并發(fā)中耳鼓室、乳突，甚至內(nèi)耳、顱內(nèi)的感染。真菌為條件致病菌，在一定條件下可致耳真菌病，Murat等[6]報(bào)道土耳其87例（97耳）耳真菌病患者，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性63耳（64.9%），其中曲霉菌屬55例（82.1%），念珠菌屬12例（17.9%），其中20例難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時(shí)即為真菌、細(xì)菌混合感染，但通常傾向于不加用抗生素。而在我國(guó)耳真菌病的常見(jiàn)致病真菌為曲霉菌、青霉菌及念珠菌。耳真菌病的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：①外耳道皮膚損傷、外耳道炎、中耳乳突炎等情況下可繼發(fā)真菌感染；②全身有消耗性疾病，如糖尿病、腫瘤放化療、慢性肝病等，或應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑致機(jī)體免疫功能低下，局部或全身抵抗力下降；③長(zhǎng)期全身或局部抗生素的應(yīng)用致菌群失調(diào)，破壞細(xì)菌與真菌的生態(tài)平衡；④真菌易在溫暖潮濕的環(huán)境生長(zhǎng)繁殖，我國(guó)南方省份氣候濕熱，人們沐浴頻繁，不能保持外耳道干燥，因而本病在南方氣候濕熱的省份多見(jiàn)。目前，耳真菌病的治療相對(duì)比較單一，一般用藥前以3%雙氧水或滅菌生理鹽水清潔外耳道，再局部應(yīng)用抗真菌藥，常用的局部用藥有2%麝香草酚酒精、乙酰水楊酸、硼酸酒精、紅汞藥水等，具有較好的止癢作用，但抑菌作用弱。目前應(yīng)用較多的抗真菌藥有克霉唑、咪康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素等。達(dá)克寧霜?jiǎng)┑闹饕煞譃橄跛崦卓颠蛉楦啵ㄟ^(guò)抑制真菌的細(xì)胞膜合成及代謝過(guò)程而發(fā)揮其抗真菌作用，是目前應(yīng)用較多的外用藥物。在耳真菌病的治療中，由于外耳道深在，患者涂藥多難準(zhǔn)確到位，多需醫(yī)生在耳內(nèi)鏡明視下涂藥，患者要耗費(fèi)較多時(shí)間和精力，同時(shí)，涂藥可能存在死角和盲區(qū)，藥物不能直達(dá)病區(qū)，治療不徹底，從而導(dǎo)致病菌死灰復(fù)燃。艾熏法系民間經(jīng)驗(yàn)，具體源流不可考，可用來(lái)治療多種皮膚病，尤其對(duì)皮膚瘙癢癥具有較好療效。2001年始筆者嘗試對(duì)部分難治性耳真菌病輔以艾熏法治療，收到較好的臨床效果，充分體現(xiàn)了其簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)極少見(jiàn)艾煙熏治法治療耳真菌病的相關(guān)報(bào)道。因此，在臨床上筆者對(duì)艾熏法進(jìn)行了進(jìn)一步觀察研究。

表2 治療后1年三組療效比較（例）

3.2 艾熏法治療耳真菌病的依據(jù)及優(yōu)點(diǎn)

艾葉為菊科植物艾蒿的葉，藥用歷史悠久，始載見(jiàn)于《名醫(yī)別錄》。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為艾葉具有溫經(jīng)止血、散寒止痛、鎮(zhèn)咳平喘、燥濕止癢等功效。將艾葉置于室內(nèi)點(diǎn)燃，通過(guò)煙熏可以清潔空氣，消滅蚊蠅并殺死細(xì)菌、真菌和病毒等。現(xiàn)代有關(guān)艾葉的研究較為深入，發(fā)現(xiàn)艾葉除了含有主要成分揮發(fā)油外，還含有鞣質(zhì)、黃酮、甾醇、多糖、微量元素及其他有機(jī)成分等，在皮膚外科疾病如皮膚潰瘍、皮炎、濕疹、真菌性皮膚病等治療上均取得了較好效果[7]。艾煙對(duì)常見(jiàn)的化膿性細(xì)菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌）有顯著抑制作用，能使燒傷創(chuàng)面菌落數(shù)顯著減少，同時(shí)對(duì)多種致病性皮膚真菌均有不同程度的抗菌作用[8-9]。本研究結(jié)果表明艾熏外治法能提高治愈率、鞏固療效、較少?gòu)?fù)發(fā)，優(yōu)于常規(guī)外治法，與單純使用艾熏外治法比較，艾熏和抗真菌聯(lián)合外用方法并不能提高臨床療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為艾熏治治療耳真菌病具有以下優(yōu)勢(shì)：①艾煙有抗細(xì)菌、真菌作用，耳真菌病多合并細(xì)菌感染，艾煙的雙重抗菌作用可以發(fā)揮雙管齊下的功效；②艾煙具有殺螨、抗過(guò)敏、止癢作用[10]；③艾在燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以增加局部的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和增強(qiáng)人體的免疫功能，促進(jìn)炎性滲出的吸收，有利于干耳，從而抑制真菌的進(jìn)一步繁殖；④艾煙可到達(dá)外耳道深部，均勻而不留死角，艾煙中的揮發(fā)性艾葉油，覆蓋感染創(chuàng)面，可持續(xù)發(fā)揮其抗菌、抑菌的作用；⑤艾熏方法操作簡(jiǎn)單，患者在家中即可隨時(shí)自行治療，具有簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院和廣大農(nóng)村地區(qū)推廣應(yīng)用，減輕患者看病負(fù)擔(dān)。

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