早期干預(yù)對陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)道血腫的影響

關(guān)植蕊，王亞玲

（西安市長安區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710100）

產(chǎn)道血腫是由陰道分娩時產(chǎn)道血管損傷或斷裂而皮膚及陰道黏膜保持完整、血液積聚于局部區(qū)域引起，是產(chǎn)時和產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，因其隱性出血不易被發(fā)現(xiàn)，從而耽誤治療，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)，甚至危及生命。因此，如何降低產(chǎn)后陰道血腫的發(fā)生率是產(chǎn)科面臨的重要課題。本文中筆者對2006～2008年31例產(chǎn)道血腫產(chǎn)婦進行回顧性分析，并闡述陰道分娩時產(chǎn)道出血的原因，制訂早期干預(yù)措施，通過對2009年我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦851例的觀察，確定早期干預(yù)，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006～2008年我院陰道分娩產(chǎn)婦2326例，對其中孕婦產(chǎn)后并發(fā)產(chǎn)道血腫的31例患者進行統(tǒng)計分析。31例產(chǎn)道血腫患者中，21例產(chǎn)后自覺會陰墜痛感，6例伴里急后重感，2例有失血面容，血壓下降，2例癥狀不明顯；血腫直徑＜4 cm者22例，4～6 cm者7例，10 cm者1例，15 cm者1例； 血腫發(fā)生時間產(chǎn)后＜2 h者21例，2～3 h者5例，3.1～4.0 h者3例，4.1～8.0 h者1例，8.1～24.0 h者1例；血腫部位：陰道右側(cè)壁13例，陰道左側(cè)壁9例，陰道后穹隆部3例，外陰部血腫4例，宮頸血腫2例。最大血腫者，出血量約1200 ml，患者輸血800 ml。

為了減少陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)道血腫的病例，制訂早期護理干預(yù)措施，在2009年經(jīng)陰道分娩的851例產(chǎn)婦中實施，與2008年陰道分娩者846例產(chǎn)婦（年齡23～35歲，孕齡37～42周）發(fā)生陰道血腫病例進行對照。兩組在年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因

①初產(chǎn)婦由于初產(chǎn)婦會陰、陰道較緊或陰道有靜脈曲張，產(chǎn)時急劇擴張，易致深層組織血管破裂形成血腫。胎頭硬不易變形，胎兒娩出時巨大沖力易導(dǎo)致會陰裂傷，傷口延伸形成血腫。②產(chǎn)道裂傷常發(fā)生在急產(chǎn)、巨大兒、難產(chǎn)中，由于助產(chǎn)士掌握會陰側(cè)切的時機和方法不同，縫合技術(shù)不佳，止血不徹底，漏縫了已縮回的血管而引起血腫。③產(chǎn)程異常主要見于產(chǎn)程過快或延長。當產(chǎn)程過快陰道組織未得到充分伸展，胎頭下降的沖力可直接造成組織損傷及組織深部血管受損撕裂，因陰道周圍有豐富的靜脈叢，并與痔下靜脈、痔中靜脈及膀胱下靜脈叢相連，一旦撕裂極易發(fā)生血腫，由于滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道深部血管可因長時間受壓發(fā)生壞死破裂出血而發(fā)生血腫。④合并妊娠高血壓疾病是發(fā)生陰道血腫的重要因素之一，由于全身小動脈痙攣引起周圍血管阻力增加，內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，全身小動脈痙攣，微血管病損以及血管脆性增加，可引發(fā)產(chǎn)道血腫。⑤急慢性陰道炎患者因組織炎性水腫造成組織裂傷而形成血腫。⑥凝血功能障礙常見于妊娠合并貧血及妊娠合并肝炎等，由于肝臟合成凝血酶原減少，或維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的含量減少，造成凝血障礙，凝血酶原時間延長，在此種情況下，臨產(chǎn)后如發(fā)生組織損傷則易發(fā)生血腫。⑦心理因素。分娩是一種自然的生理過程，初產(chǎn)婦會有喜悅的心情又會對分娩產(chǎn)生不安、緊張和恐懼。這種恐懼和緊張的心理，可使產(chǎn)婦在分娩時自主神經(jīng)失調(diào)，容易接受疼痛和恐懼的刺激，導(dǎo)致子宮肌肉收縮紊亂，出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程延長。

1.3 方法

①開展心理護理：護理人員多關(guān)心體貼孕婦，根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況盡量給予鼓勵、安撫，用豐富的專業(yè)知識回答產(chǎn)婦的疑問，耐心傾聽產(chǎn)婦的訴說。針對產(chǎn)婦對分娩的緊張，耐心地與之進行交流，增加初產(chǎn)婦和妊娠高血壓綜合征患者陰道分娩的信心。當產(chǎn)婦有了宮縮時，給予精神上的安慰和解釋，鼓勵并指導(dǎo)產(chǎn)婦，教會產(chǎn)婦掌握正確的屏氣和用力方法，并適當?shù)剡M行腹部按摩，轉(zhuǎn)移她們的注意力，以提高痛閾，從而達到精神鎮(zhèn)痛的效果[1]。②營養(yǎng)護理：向產(chǎn)婦講解進食的重要性，鼓勵孕婦在宮縮間歇時少量多餐進食高熱量、易消化吸收的食物，以保持充足體力。③加強助產(chǎn)人員技術(shù)培訓(xùn)，保護會陰用力要適度，把握會陰側(cè)切術(shù)的指征和時機，對確認破裂或撕裂處應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口；催產(chǎn)素引產(chǎn)中給予心理護理干預(yù)[2]，防止宮縮過強造成急產(chǎn)使產(chǎn)道裂傷。④詳細詢問病史，做好圍生期保健工作，積極防治陰道炎、對肝病患者臨床分娩期加用維生素K，預(yù)防妊娠高血壓疾病的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)全身性出血性疾病，及時糾正貧血。⑤產(chǎn)后24 h是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時機，產(chǎn)婦分娩后助產(chǎn)士和護士要密切觀察生命體征、宮縮及陰道流血量情況，對會陰部脹痛或有便意的產(chǎn)婦應(yīng)仔細觀察會陰部皮膚顏色，肛查，發(fā)現(xiàn)血腫及時處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法[3]

采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。由表1可知，產(chǎn)婦在陰道分娩后產(chǎn)道血腫發(fā)生的數(shù)量、時間、部位、大小比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.54＞χ20.05（1）=3.84，P＜0.05）。

表1 2008年與2009年我院經(jīng)陰道分娩者發(fā)生陰道血腫的對比[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2009年分娩產(chǎn)婦在發(fā)生陰道血腫的數(shù)量上明顯少于2008年，對孕產(chǎn)婦采取早期干預(yù)可緩解產(chǎn)婦的焦慮。分娩是一個重大應(yīng)激事件，焦慮是心理應(yīng)激的常見反應(yīng)。有研究報道初產(chǎn)婦焦慮發(fā)生率為44%[4]。多數(shù)初產(chǎn)婦由于沒有分娩經(jīng)驗，選擇陰道分娩后，由于缺乏對分娩知識的了解，對即將到來的分娩感到緊張和恐懼不安，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，去甲腎上腺素分泌減少導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長。因此，醫(yī)務(wù)人員要對孕婦進行產(chǎn)前教育，對妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦要高度重視早期給予護理干預(yù)[5]，助產(chǎn)時要規(guī)范助產(chǎn)步驟，選用會陰側(cè)切小角度切口[6]，嚴防胎兒娩出過快或過急，導(dǎo)致軟產(chǎn)道撕裂傷。詳細詢問病史，做好圍生期保健，對確認破裂或撕裂處應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口，產(chǎn)后密切觀察生命體征，對有肛門墜脹感的產(chǎn)婦進行肛查，防止誤診、漏診。因此，要避免和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，必須提高對產(chǎn)后出血的認識，重視可能引起產(chǎn)后出血的誘因和原因，有針對性地采取預(yù)防措施；加強心理護理，密切觀察產(chǎn)程進展，合理使用宮縮劑，產(chǎn)后密切注意產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮和陰道流血情況。

總之，通過本組結(jié)果可以看出，對產(chǎn)婦采用規(guī)范的早期干預(yù)，不僅可以緩解產(chǎn)婦的焦慮，減少陰道分娩產(chǎn)后血腫的發(fā)生，而且可促進產(chǎn)婦產(chǎn)后的康復(fù)。

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