右腋下垂直小切口心內(nèi)直視術(shù)治療先天性心臟病

李保軍，謝家聲，孟東亮，劉高峰，孫志剛，俎志勇，鐘后成，李保田

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)和圍手術(shù)管理技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟手術(shù)的成功率已大幅度提高，簡單先天性心臟病（先心?。┦中g(shù)病死率已接近于零。在保障手術(shù)安全的前提下，為追求手術(shù)的微創(chuàng)性和美學(xué)效果，各類胸部小切口逐漸被應(yīng)用到心內(nèi)直視手術(shù)中[1-4]。筆者所在醫(yī)院自2003-11開始采用右腋下垂直小切口（right axillary straight miniincision，AMI）對房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）等簡單先心病患者進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)將其與2003-11以前采用傳統(tǒng)胸骨正中切口（median sternotomy，MS）的同類心內(nèi)直視手術(shù)進(jìn)行比較，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AMI組：150例為2003-11～2009-07采用下腋下垂直小切口施術(shù)的患者。其中ASD 32例，VSD 118例。MS組 100例為 2000-01～2003-10采用胸骨正中切口施術(shù)患者。其中ASD 19例，VSD 81例。兩組患者均為單純ASD及單純VSD，VSD均為膜部或膜周部，手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。兩組患者年齡、體重、病種構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異（表 1）。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

組別 n 年齡（歲）體重（kg）心胸比率 ASD VSD例數(shù) % 例數(shù) %AMT 組 150 8.7±4.9 24.6±9.0 0.51±0.08 32 21.3 118 78.7 MS 組 100 9.6±6.5 25.0±9.4 0.52±0.09 19 19.0 81 81.0

1.2 手術(shù)方法 AMI組取左側(cè)臥位，左腋下墊軟枕使右側(cè)胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。于右腋中線做長約5～12 cm垂直切口，上端至腋窩中點下2 cm，下端至腋中線與第6肋交點，切開皮膚、皮下組織，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進(jìn)入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側(cè)，于膈神經(jīng)前約2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側(cè)皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術(shù)野。常規(guī)建立體外循環(huán)。上下腔靜脈插管選用直角插管。阻斷升主動脈，順行灌注冷晶體心臟停搏夜，心臟停跳下行心內(nèi)操作。對VSD采用直接間斷褥式縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，ASD采用直接連續(xù)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。心內(nèi)操作完成后，開放升主動脈，心臟復(fù)跳后逐漸停體外循環(huán)，第八或九肋間置胸腔閉式引流管，兩道雙10-0絲線固定肋骨，普通絲線間斷縫合肌層和皮下，聚丙烯線皮內(nèi)縫合皮膚切口。

MS組取平臥位，全身麻醉后經(jīng)胸骨正中切口切開皮膚、皮下組織，縱行鋸開胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，冷晶體心臟停搏液順行灌注，心臟停跳下行心內(nèi)操作，操作方法與AMI組相同。心內(nèi)操作完成后，開放升主動脈，心臟復(fù)跳后逐漸停體外循環(huán)，留置心包及縱隔引流管，鋼絲固定胸骨，連續(xù)縫合肌層和皮下，聚丙烯線皮內(nèi)縫合皮膚切口。

1.3 比較指標(biāo) 升主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、術(shù)后胸腔引流量、住ICU時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床治療相關(guān)時間比較 AMI組升主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)輔助呼吸時間、住ICU時間與MS組比較均無顯著性差異；AMI組手術(shù)時間和住院時間較MS組短，胸腔引流量較MS組少。見表2。

2.2 臨床效果和并發(fā)癥 AMI組二次開胸止血3例，切口液化3例，發(fā)生右肺不張2例，肺部感染3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，隨訪112例，隨訪時間2個月至5年，發(fā)現(xiàn)殘余漏2例。MS組二次開胸止血2例，切口液化4例，切口感染2例，肺部感染2例，左側(cè)氣胸1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，隨訪78例，隨訪時間6～9年，發(fā)現(xiàn)殘余漏1例。

3 討 論

胸部正中切口是心內(nèi)直視手術(shù)的傳統(tǒng)徑路。該徑路能較好地顯露心臟及大血管，對絕大多數(shù)心內(nèi)直視手術(shù)的暴露比較滿意。但該徑路皮膚切口長，胸骨縱向劈開，組織創(chuàng)傷大，出血較多，體內(nèi)留存固定胸骨鋼絲，切口和胸骨易感染，小兒術(shù)后易發(fā)生雞胸樣畸形，切口瘢痕易暴露，尤其年青女性患者有長期心理負(fù)擔(dān)。為減少手術(shù)并發(fā)癥及不利影響，追求手術(shù)的微創(chuàng)和美學(xué)效果，右胸前外側(cè)小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口和右腋下垂直小切口等各類小切口應(yīng)運(yùn)而生[5～8]。

右腋下垂直小切口近幾年才開始應(yīng)用到心內(nèi)直視手術(shù)中，該切口較短，位于腋下，術(shù)后瘢痕小而隱蔽，外表美觀。另外，該切口不破壞胸骨，不需用鋼絲固定，避免了術(shù)后出現(xiàn)胸骨雞胸樣畸形和體內(nèi)留存鋼絲給患者造成的長期心理負(fù)擔(dān)。人體腋下軟組織薄弱，肌肉組織較少，肋間進(jìn)胸出血少，止血快，開關(guān)胸時不鋸胸骨，不用鋼絲固定，故節(jié)省了手術(shù)時間。本文結(jié)果顯示AMI組較MS組手術(shù)時間明顯縮短，表明采用右腋下垂直小切口可以縮短手術(shù)時間。本文結(jié)果表明AMI組較MS組胸腔引流量少，這與正中切口需鋸開胸骨，組織創(chuàng)面較大，術(shù)后滲血較多有關(guān)。采用右腋下垂直小切口的患者，術(shù)后胸引量較少，一般術(shù)后2 d即可拔除胸腔引流管，患者疼痛減輕，可早期下床活動并促進(jìn)了康復(fù)，同時腋下切口較正中切口愈合快，可早2～3 d拆線，故縮短了住院時間。

哪些先心病患者適合選擇右腋下垂直小切口施術(shù)，筆者體會：①兒童胸廓軟，肋骨柔韌性好，撐開器容易撐開肋間切口而肋骨不易折斷，便于獲得良好的術(shù)野顯露，適合采用該切口；②ASD、膜部及膜周部VSD、三尖瓣病變等經(jīng)右房徑路的手術(shù)均適合采用該切口；③嬰兒術(shù)野術(shù)小，成人和肥胖患者術(shù)野較深，手術(shù)難度加大，故不宜采用該切口；④需經(jīng)右心室流出道或肺動脈切口修補(bǔ)的干下型VSD，合并動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄的患者以及復(fù)雜先天性心臟病患者均不宜選擇該切口。所以，筆者只選擇了在簡單先心病手術(shù)中采用右腋下垂直小切口。

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)（±s）

與MS組比較，*P<0.05

組別 n 手術(shù)時間（min） 升主動脈阻斷時間（min） 呼吸機(jī)輔助時間（h） 住ICU時間（h） 住院時間（d） 胸引量（ml)AMI組 150 125±28* 28.7±12.5 5.4±2.6 56.8±13.6 10.2±3.0* 170.3±115.0*MS 組 100 143±22 29.5±13.5 5.6±3.3 57.4±16.8 11.8±4.8 201.4±165.1

選擇右腋下垂直小切口進(jìn)行手術(shù)，破壞了一側(cè)胸膜腔的完整性，增加了術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染、氣胸的風(fēng)險，需加強(qiáng)對術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治。尤其對小兒患者，關(guān)胸前注意請麻醉師膨肺，拔除氣管插管前亦要注意膨肺，術(shù)后加強(qiáng)拍背促痰和霧化吸入，防止肺不張和肺部感染。AMI組共發(fā)生肺部并發(fā)癥5例（3.3%），MS組共發(fā)生肺部并發(fā)癥3例（3.0%），兩組沒有明顯差別。筆者體會，對右腋下垂直小切口所產(chǎn)生的肺部并發(fā)癥，只要積極預(yù)防并及早處理，均可有效防治。

總之，選擇右腋下垂直小切口徑路對簡單先天性心臟病實施心內(nèi)直視術(shù)是安全可靠的，且較傳統(tǒng)正中切口手術(shù)時間和住院時間短、術(shù)后失血量少、切口美觀，值得在簡單先心病手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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