小劑量氯胺酮治療全麻術(shù)后導(dǎo)尿管引起的膀胱刺激征效果觀察

吳 捷 潘繼品 周 敏 (浙江省安吉縣人民醫(yī)院 313300)

插導(dǎo)尿管引起膀胱刺激征是全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的主要原因之一。有研究報(bào)道[1-2]，小劑量氯胺酮靜脈注射可治療插尿管引起的膀胱刺激征，我們便以此為課題作臨床效果觀察，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月至2008年7月在我院擇期行膽道及胃腫瘤手術(shù)的男性患者100例，年齡21～60歲，按美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除有泌尿系統(tǒng)疾病、心血管疾病和精神疾病患者。所有病例都擬定在全身麻醉下手術(shù)，麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥針100mg和阿托品針0.5mg。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度(SpO2)。依次靜脈注射如下麻醉誘導(dǎo)藥物，咪噠唑侖0.06mg/kg、芬太尼3μ g/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg和丙泊酚(異丙酚)1.5mg/kg，然后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/分。氣管插管后由外科醫(yī)生行導(dǎo)尿術(shù)，尿道插入16號(hào)Foley尿管(廣州湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司)，將10ml注射用水注入尿管套囊內(nèi)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注異丙酚2～4mg/(kg·h)，間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束后患者肌力、自主呼吸恢復(fù)，靜脈注射新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg，拮抗殘留肌松作用。拔除氣管導(dǎo)管后，送患者至麻醉恢復(fù)室(PACU)。所有病例均用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太尼1 m g和氟哌利多5 m g加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。對(duì)自訴傷口疼痛者，每次追加芬太尼25μg。到達(dá)麻醉恢復(fù)室后主訴有膀胱刺激征的患者共56例。

1.3 分組及治療方法 將56例分為觀察組(A組)和對(duì)照組(B組)，各28例。觀察組：靜脈注射氯胺酮0.25mg/kg與0.9%氯化鈉注射液配制成3ml的藥液。對(duì)照組：靜脈注射0.9%氯化鈉注射液3ml。兩組靜脈注射時(shí)間均為30s。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 膀胱刺激征程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：無不適自覺癥狀；Ⅱ級(jí)：無明顯自覺癥狀，有不適感，可忍受；Ⅲ級(jí)：有明顯自覺癥狀，主動(dòng)表述，尚可忍受，無行為反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：有明顯自覺癥狀，主動(dòng)表述，不能忍受，有身體行為反應(yīng)，如四肢亂動(dòng)、試圖拔掉尿管、語言反應(yīng)激烈等。

1.4.2 鎮(zhèn)靜程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：完全清醒；Ⅱ級(jí)：困倦，對(duì)語言命令有反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：嗜睡，對(duì)觸覺命令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：沉睡，對(duì)痛覺命令有反應(yīng)。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)患者給藥后即時(shí)(T0)、1h(T1)、2h(T2)、6h(T3)膀胱刺激征的程度及鎮(zhèn)靜程度，并記錄不良事件的發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間和芬太尼用量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況、手術(shù)時(shí)間和芬太尼用量比較 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及麻醉恢復(fù)室中芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組膀胱刺激征程度比較 兩組T0時(shí)膀胱刺激征程度接近；T2和T3時(shí)A組Ⅰ級(jí)膀胱刺激征發(fā)生率高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝26.085、23.262，P＜0.01)，而T1和T2時(shí)B組中重度膀胱刺激征發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.853、8.114，P＜0.05)?？傮w上，A組膀胱刺激征程度輕于B組。見表2。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和芬太尼用量比較 （

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和芬太尼用量比較 （

芬太尼用量（μg）術(shù)中 麻醉恢復(fù)室A 組 28 39±16 57±13 120±35 115±15 85±13 B組 28 41±14 59±11 123±30 120±14 87±13 t 0.498 0.621 0.344 1.289 0.576組 別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)

表2 兩組膀胱刺激征程度比較 [例（%）]

表3 兩組鎮(zhèn)靜程度比較 [例（%）]

2.3 兩組鎮(zhèn)靜程度比較 T3時(shí)兩組患者均處于清醒狀態(tài)，T0時(shí)兩組鎮(zhèn)靜程度接近；T1、T2時(shí)A組Ⅰ級(jí)鎮(zhèn)靜程度發(fā)生率明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝19.911、31.111，P＜0.01)。總體上，A組鎮(zhèn)靜程度高于B組。見表3。2.4 不良反應(yīng) 兩組患者在觀察期間均無呼吸抑制、幻覺和做噩夢(mèng)等不良事件發(fā)生。

3 討論

Agarwal及其印度助手在用亞麻醉劑量氯胺酮(0.25mg/kg)靜脈注射治療術(shù)后顫抖研究過程中，無意中發(fā)現(xiàn)治療組膀胱刺激征發(fā)生率明顯降低，出于職業(yè)的敏感，他們選擇了進(jìn)一步研究，最終得出結(jié)論為亞麻醉劑量氯胺酮可以安全、有效地減少和治療插尿管引起的膀胱刺激征。本文結(jié)果與上述結(jié)論一致。有研究報(bào)道[3]，氯胺酮可在一定程度上與M受體結(jié)合，并產(chǎn)生抑制作用，而膀胱刺激征就是M受體介導(dǎo)膀胱平滑肌不隨意的收縮引起的主觀癥狀。另外，氯胺酮還可通過與N-甲基-D-天冬氨酸(N M D A)受體、阿片受體結(jié)合作用于中樞系統(tǒng)[4]。兩者結(jié)合可達(dá)到臨床觀察的效果。苗魯民等[5]報(bào)道應(yīng)用0.5mg/kg氯胺酮的治療效果，與應(yīng)用0.25mg/kg差別不大，且前者不良事件記錄增多。綜上，靜脈注射小劑量氯胺酮可降低導(dǎo)尿管引起的膀胱刺激征程度，且鎮(zhèn)靜程度良好、不良反應(yīng)少，是一種安全、可行的治療方法。

[1]Gupta D，Agarwal A，Dhiraaj S.Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort[J].Br J Anaesth，2005，95：720.

[2]Agarwal A，Gupta D，Kumar M，et al. Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort：a prospective，randomized，placebo-controlled and double blind-study[J]. Br J Anaesth，2006，96：587-589.

[3]Durieux ME. Inhibition by ketamine of muscarinic acetylcholine receptor function [J]. Anaesth Analg，1995，81：57-62.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：475.

[5]苗魯民，周國(guó)強(qiáng)，于永浩，等.不同劑量氯胺酮對(duì)全麻手術(shù)病人術(shù)后尿管引起膀胱刺激征的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（7）：660-661.