82例重度顱腦損傷急診急救體會

張 文 趙光虎

廣東省東莞市常平醫(yī)院（523573）

顱腦損傷是神經外科常見疾病，它的發(fā)生率約占損傷總數的20%，僅次于四肢損傷，而病死率卻居首位[1]。特別是重度顱腦損傷患者病情重、發(fā)展迅速、傷性復雜，常合并嚴重的多發(fā)傷、失血性休克，病殘率和病死率均較高，且發(fā)生率有逐年上升趨勢。2007年8月至2008年10月東莞市常平醫(yī)院急診科接診重度顱腦損傷患者82例，通過對本組患者急診急救情況的回顧性分析，旨在探討重度顱腦損傷的臨床特征，總結經驗，以提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例患者Glasgow昏迷評分[2]均在8分以下，其中6～7分者47例，3～5分者35例，均為重度顱腦損傷。其中男性52例，女性30例，年齡5～75歲，平均39.4歲；從受傷至就診時間20min～9h，平均80min。所有患者均有明確外傷史，并均經頭顱CT或MRI證實顱內損傷，且以硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發(fā)性腦干損傷、腦挫裂傷為主；受傷原因：交通事故傷48例，高處墜落傷15例，重物打擊傷13例，其他6例。本組82例患者中，伴顱骨線形骨折46例，凹陷骨折36例；伴顱底骨折19例；伴硬膜外血腫23例；硬膜下血腫42例；單個血腫55例；多個血腫10例；腦挫裂傷32例；重度腦挫裂傷21例；腦干損傷12例，腦疝46例。

1 .2 損傷嚴重程度

按嚴重程度分級均為Ⅲ級，具體見表1。

表1 82例重度顱腦損傷嚴重程度構成

1.3 臨床癥狀

本組82例均處于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，雙側瞳孔同等散大者17例，雙側瞳孔不等大散大者54例，單側瞳孔散大者11例。

1.4 主要合并癥

多器官功能障礙綜合征（MODS）5例；創(chuàng)傷性休克30例；各類骨折（除外顱骨）22例；胸腹臟器損傷9例；急性腎功能衰竭18例；應激性潰瘍出血24例；腦脊液漏16例。

1.5 方法

82例患者到達急診科后酌情予以頭置冰枕、暢通氣道、建立輸液通路、包扎止血、固定骨折斷端、診斷性胸腔穿刺及腹腔穿刺；呼吸道梗阻明顯或呼吸停止者予以氣管插管或氣管切開；有明顯休克表現予以深靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，行胸腔閉式引；心跳停止者予以胸外心臟按壓、電除顫。同時根據每個患者的具體情況，對懷疑患者除顱腦外其他可能有損傷的部位做最直接恰當的檢查，如X線和B超等檢查。重度顱腦損傷合并有顱內血腫，腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝，及時恰當手術是降低病死率、提高生活質量的重要環(huán)節(jié)。本組全部病例入院明確診斷后即嚴格按照腦出血的手術指征[3]，予以手術清除血腫和（或）去骨瓣減壓、腦室引流，術后常規(guī)收容ICU病房行脫水、抗炎、健腦、制酸等對癥治療，期間并密切監(jiān)測生命體征及內環(huán)境、腦疝、腦脊液漏等情況，注意合并傷的處理，并及時復查頭顱CT，定時作腰椎穿刺了解顱內壓力及顱內生化環(huán)境。本組手術治療共有54例，非手術治療28例；顱腦手術前行氣管切開38例，顱腦手術后行氣管切開16例。

2 結 果

對生存1年的患者進行隨訪，采用GOS結果分級：Ⅰ級死亡38例，入院后2h內死亡22例，術后死亡16例；Ⅱ級植物生存6例；Ⅲ級致殘需他人照顧16例；Ⅳ級中殘生活能自理10例；Ⅴ級良好12例，能工作學習；31例在術后2～6個月施行顱骨修補，4例因積水施行腦室（腹）腔分流。

3 討 論

3.1 重度顱腦損傷的臨床特點

①重度顱腦損傷病情重且復雜，常合并其他部位損傷。顱腦損傷常因受傷方式和機制的不同，在短時間內可發(fā)生多個不同部位和/或臟器的損傷，強大的機械力量撞擊及不同方式的重復損傷，故而顱腦損傷的病情嚴重。②重度顱腦損傷并發(fā)癥多、病死率高：顱腦損傷常合并胸腹內臟損傷、股骨骨折、骨盆骨折等多部位、多器臟的嚴重損傷，因其所致的顱底骨折引起的血性腦脊液的誤吸，頜面及氣管本身損傷出血可灌入肺內，嘔吐物大量誤吸入肺，以及急性腦性水腫及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后墜等因素均可導致急性呼吸道梗阻的發(fā)生；亦并有血氣胸患者常因肺不張而致機體缺氧；還可因外傷導致的嚴重腦挫傷、原發(fā)性腦干傷或顱、頸椎骨折及脫位時引起中樞性呼吸和循環(huán)衰竭，而導致死亡。

3.2 重度顱腦損傷的急診急救原則

①顱腦損傷患者搶救的關鍵是保證基本的生命支持，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，最短時間內去除致傷因素，恢復心、腦、肺、腎等重要器官的血液供應，最大限度的恢復這些臟器功能，為后期的處理創(chuàng)造機會。②對呼吸、心跳停止的病例嚴格按照心肺復蘇操作標準行心肺復蘇術。③重度顱腦損傷的患者，常會因嘔吐和咳嗽反射消失，而易發(fā)生血塊和分泌物阻塞氣道，引起窒息，故而保持呼吸道通暢，開放氣道，及時清除口腔及鼻腔分泌物、血凝塊，以防止嘔吐物誤吸入氣管；對于嘔吐頻繁或顱底骨折造成鼻腔出血較多者，宜行氣管插管，行人工呼吸或呼吸機輔助呼吸、心臟按壓，維持循環(huán)。氣管切開和氣管插管是搶救重度顱腦損傷的緊急救治措施之一，這些搶救措施由于操作本身可產生并發(fā)癥，故而要求術者嚴格掌握操作的適應癥和禁忌癥，盡可能保證在操作過程中的有效供氧，快速準確完成切開過程，減少副損傷，同時注意防止心率失常及心臟驟停。本組在操作中有3例患者出現較為嚴重的心律失常，均經清除呼吸道分泌物，充分有效供氧，及時應用腎上腺素等措施，心律失常得到控制。④開放靜脈通道，選擇較為易固定的大靜脈，使用靜脈留置針穿刺以利于脫水藥、止血藥、擴容藥物的使用，有大出血休克者快速補液。⑤合并脊柱、四肢骨折者予妥善固定，開放性傷口或膨出的腦組織需用無菌碗保護膨出組織后再用清潔敷料予保護并包扎。⑥對于出現休克和顱高壓癥狀的患者應及時給予抗休克、降顱壓治療，符合手術指征的患者要盡快做好各項術前準備，及時行急診手術治療，我們認為目前手術是救治重度顱腦損傷的一個較為理想的方法。

3.3 重度顱腦損傷并發(fā)癥和休克的防治

在處理顱腦傷的同時，必須重視合并傷的處理及休克，及時補充血容量，保持呼吸道通暢，預防多臟器功能衰竭，為綜合治療創(chuàng)造條件。本組因關顱術及時行氣管切開，術后應用抗生素，故未有嚴重肺部感染、墜積性肺炎發(fā)生；發(fā)生應激性潰瘍出血24例；發(fā)生腎功能衰竭18例；發(fā)生應激性高血糖20例；發(fā)生術后大面積腦梗死1例。

[1] 吳瑛,王虹.重度顱腦損傷院前急救與轉運的護理體[J].局解手術學雜志,2008,17(3):205.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:267-268.

[3] 周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:242-252.