基層醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的臨床體會(huì)

夏世銀,薛治宇

近年來(lái),經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)已逐漸成為老年椎體壓縮性骨折的常規(guī)治療方法[1],但是該項(xiàng)技術(shù)基本上是在三級(jí)大醫(yī)院開(kāi)展。我院為二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,2006年 1月—2008年 8月采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療52例 57椎老年胸腰椎椎體壓縮性骨折,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 52例 57椎,男 11例 11椎,女 41例 46椎;年齡 56～82歲,平均 65.2歲。跌摔傷 36例 39椎,顛簸傷 7例 7椎,無(wú)明顯創(chuàng)傷史者 9例 11椎;新鮮骨折 51椎,陳舊性骨折 6椎;單椎骨折 47例,雙椎 5例,即:L1椎體 19例,T12椎體 16例,T11椎體 6例,L2椎體 4例,T10椎體 2例,T12L1雙椎體 2例,L1L2雙椎體 1例,T11T12雙椎體 1例,L1L3雙椎體 1例;椎體壓縮最少 1/4,最大壓縮達(dá) 4/5。52例均有明顯的腰背部疼痛、活動(dòng)受限、病椎處壓痛劇烈,均無(wú)神經(jīng)根性癥狀,為單純性椎體壓縮骨折,并排除其他原因?qū)е碌难础?/p>

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前定位 患者術(shù)前均行 X線(xiàn)檢查定位,拍片時(shí)患者取俯臥位,雙手上舉置額下,病椎上下 3個(gè)棘突處橫放3枚回形針以膠布固定,拍片后根據(jù) X片確定病椎的后背皮膚投影位置,做好標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,胸、髂部墊枕,使腰部過(guò)伸,雙手上舉置頭額下或兩側(cè)。常規(guī)消毒鋪手術(shù)單,先在 C臂機(jī)下于術(shù)前確定的病椎兩側(cè)定位椎弓根投影的外上緣,以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,切開(kāi)皮膚 3～5 mm,將裝有工作套管的穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體側(cè)后方,拔出穿刺針,經(jīng)工作套管鉆入椎體鉆 (如需活檢,可選用空心椎體鉆),到達(dá)椎體前緣后方 3～4 mm處,取出椎體鉆,置入球囊,在 C臂機(jī)下緩慢注入造影劑逐漸擴(kuò)張球囊,使壓縮塌陷的椎體恢復(fù)至正常或部分高度,吸出造影劑拔出球囊 (同法行對(duì)側(cè)椎弓根穿刺擴(kuò)張,如患者耐受性差或只是椎體一側(cè)壓縮較重的也可只做單側(cè)穿刺擴(kuò)張),插入準(zhǔn)備好的骨水泥推注器,將拉絲期骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)在 C臂機(jī)透視下緩慢低壓注入椎體內(nèi),待骨水泥稍凝固后旋轉(zhuǎn)工作套管拔出,切口無(wú)需縫合,予加壓包扎。如為雙椎體骨折,同法再行另一椎體治療,一般只用一個(gè)球囊即可。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床 72 h,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后復(fù)查 X線(xiàn);3 d后腰圍保護(hù)可下床活動(dòng),并可出院;1個(gè)月內(nèi)以臥床為主,并加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

2 結(jié)果

本組 52例 57個(gè)椎體均順利完成手術(shù),其中 49椎行雙側(cè)注入,8椎單側(cè)注入。每個(gè)椎體注入骨水泥 2～6 ml,平均 3.7 ml。患者術(shù)后疼痛均明顯緩解或消失。X片及 CT檢查顯示骨水泥充盈滿(mǎn)意,37椎術(shù)后椎體高度基本恢復(fù),20椎部分恢復(fù)。骨水泥滲漏:椎體前方4例,椎旁 4例,椎間盤(pán)2例,椎前靜脈 1例,均無(wú)明顯不適癥狀。1例在術(shù)中球囊破裂 (為陳舊性骨折 4個(gè)月)。52例術(shù)后均得到隨訪(fǎng) 12～42個(gè)月,平均 26個(gè)月,疼痛無(wú)加重或復(fù)發(fā),術(shù)椎無(wú)再壓縮現(xiàn)象。

典型病例:男,75歲,“L1椎體壓縮性骨折”,壓縮達(dá)到4/5(見(jiàn)圖 1),且受傷超過(guò) 5個(gè)月,胸腰段已出現(xiàn)明顯后凸畸形,腰部疼痛劇烈,活動(dòng)受限,既往有胃大部切除、肺癌根治術(shù)史且伴腎功能不全。治療中不僅成功置入球囊行椎體撐開(kāi),還順利注入骨水泥,椎體高度恢復(fù) 2/3(見(jiàn)圖 2),且術(shù)后疼痛癥狀消失。

圖 1 患者術(shù)前 X線(xiàn)表現(xiàn)Figur e 1 The X-ray manifestation before operation

圖 2 患者術(shù)后 X線(xiàn)表現(xiàn)Figure 2 The X-ray manifestation after operation

3 討論

3.1 基層醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的意義 隨著人口的老齡化,高齡人群越來(lái)越多,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者也越來(lái)越多,有時(shí)輕微的創(chuàng)傷即可誘發(fā)胸腰椎壓縮性骨折,也可自發(fā)性產(chǎn)生骨折[2]。這類(lèi)患者由于行動(dòng)不便,多在附近基層醫(yī)院就診。傳統(tǒng)的保守治療療程長(zhǎng)、效果差,且須長(zhǎng)期臥床,甚至導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。而手術(shù)內(nèi)固定不適宜年老體弱或骨質(zhì)疏松者。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),是利用球囊擴(kuò)張后形成的撐力恢復(fù)壓縮的椎體高度,再注入骨凝固劑,以?xún)鼋Y(jié)碎裂的椎體骨塊,從而達(dá)到恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度、迅速緩解疼痛、早期下床活動(dòng)的效果。由于其具有療效好,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),對(duì)老年人的身體條件及承受麻醉的要求較低,完全可以在有條件的基層醫(yī)院開(kāi)展,這樣不僅方便了基層百姓,緩解了大醫(yī)院的壓力,同時(shí)還能增加基層醫(yī)院的收益。

3.2 基層醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的條件和要求

3.2.1 必要的硬件設(shè)備 首先要有一臺(tái)圖像清晰的 C臂機(jī)。基層醫(yī)院醫(yī)療條件薄弱,經(jīng)費(fèi)不足,配備國(guó)產(chǎn)機(jī)即可。只要平時(shí)注意使用保養(yǎng)、熟練的調(diào)節(jié)和操作,可以獲得清晰的圖像和長(zhǎng)久的使用壽命。另外手術(shù)臺(tái)要能透 X線(xiàn)并能平移,需要適合 C臂機(jī)的使用。

3.2.2 嚴(yán)格的病例選擇 作為基層醫(yī)院,病例選擇應(yīng)當(dāng)慎重,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,尤其是開(kāi)展此手術(shù)的早期最好選擇癥狀典型、診斷明確、壓縮不重、椎體后壁相對(duì)完整的單節(jié)段骨折病例。排除過(guò)于肥胖、椎體后壁骨折嚴(yán)重、耐受性差特別是對(duì)疼痛耐受差、高齡多病體質(zhì)極差的患者,這部分患者可轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院或只行保守治療。隨著手術(shù)的開(kāi)展,椎體后壁輕微骨折或椎體壓縮超過(guò) 3/4的并非手術(shù)禁忌證[3]。

3.2.3 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前行 X線(xiàn)和 CT檢查定位。由于 C臂機(jī)的顯影范圍較小、部分患者十二肋很短、骶椎顯示不清晰、過(guò)伸體位下病椎高度有部分或全部復(fù)位,或者其相鄰椎體有陳舊性的壓縮骨折楔形改變等,常使術(shù)中確定病椎比較困難。術(shù)前就在同樣體位下 (可防止因后背皮膚的滑動(dòng)導(dǎo)致定位不準(zhǔn))確定好病椎的體表投影位置,這樣在術(shù)中可以快速定位病椎,既可縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者痛苦,又減少了X線(xiàn)的輻射量。CT檢查主要是了解病椎后壁的骨折情況和椎弓根的角度。(2)術(shù)前過(guò)伸俯臥位練習(xí)。既可通過(guò)體位復(fù)位提高術(shù)中的成形效果[4],又可鍛煉患者的俯臥耐受性。因?yàn)楹芏嗬夏耆梭w弱多病,對(duì)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間 (1～2 h)的俯臥不能耐受[5],致使術(shù)中后期難以配合。(3)術(shù)前交待手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的一些不適,事先取得患者的理解和配合,避免患者因疼痛而扭動(dòng),造成 C臂機(jī)圖像不清或手術(shù)意外。(4)患者術(shù)前禁飲食非常重要,避免因患者骨質(zhì)疏松,或胃內(nèi)食物積氣的投影正好又在胸腰段,致使 C臂機(jī)圖像中的椎體與周?chē)M織的對(duì)比度不明顯,椎體顯示不清。 (5)全部采用局麻,在基層醫(yī)院既可減少治療費(fèi)用,又避免了操作的復(fù)雜性。并且術(shù)中可以和患者不斷交流[6],便于觀(guān)察,做到椎體撐開(kāi)和骨水泥注入適可而止。(6)均使用國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品[7],并可以采用普通工具,從而降低成本,使基層百姓也有接受此項(xiàng)手術(shù)的可行性。如山東冠龍公司既有供一次性使用的無(wú)菌包裝工具包,也有非一次性的成套工具,其穿刺針、工作套管、椎體鉆、骨水泥注入器等均可清洗后消毒再用。我們的體會(huì)是國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品性能良好價(jià)位低,尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展使用。

3.2.4 精心的手術(shù)操作 (1)精準(zhǔn)的椎體穿刺。定位準(zhǔn)確是成功穿刺的前提[8],通過(guò)術(shù)前病椎定位,術(shù)中 C臂機(jī)再次確認(rèn),找準(zhǔn)病椎,堅(jiān)決杜絕椎體穿刺錯(cuò)誤。當(dāng)穿刺針經(jīng)皮抵達(dá)椎弓根后方皮質(zhì)時(shí),C臂機(jī)正位透視將針尖置于椎弓根投影的外上緣 (左側(cè) 10點(diǎn)鐘,右側(cè) 2點(diǎn)鐘位置);用小錘將穿刺針錘入骨皮質(zhì)后,將針桿外傾10°～15°(具體因椎體而有不同,可參照 CT片的椎弓根角度),在側(cè)位透視下調(diào)整好針桿的頭尾向,繼續(xù)將針穿入椎體,全程在 C臂機(jī)引導(dǎo)下確保穿刺針一次置入成功 (避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致其他損傷和骨水泥滲漏[9]);要使工作套管管端進(jìn)入椎體后緣前 3～5 mm,以確保套管進(jìn)入椎體內(nèi) (因椎體為圓柱形,如進(jìn)入過(guò)少,仍有可能并未進(jìn)入椎體),對(duì)于椎體后壁破損者,可將套管略微多伸入向前一點(diǎn),防止骨水泥容易向后滲漏。(2)正確的球囊擴(kuò)張。置入球囊,球囊標(biāo)志線(xiàn)位于椎體中前部,即患椎前 3/4處,撐開(kāi)時(shí)應(yīng)緩慢逐漸加壓,壓力不宜過(guò)大,并在 C臂機(jī)下動(dòng)態(tài)觀(guān)察球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況,不強(qiáng)求完全復(fù)位,新鮮骨折椎體高度多能恢復(fù),陳舊性骨折相對(duì)差一點(diǎn)。本組有 5個(gè)椎體因一側(cè)壓縮較重而行單側(cè)穿刺擴(kuò)張 (如擴(kuò)張不良,可再行對(duì)側(cè)擴(kuò)張[10]),3個(gè)椎體因術(shù)中患者對(duì)疼痛耐受差而只行單側(cè)穿刺擴(kuò)張,效果也均滿(mǎn)意。(3)細(xì)心的骨水泥推注。注入骨水泥時(shí),先將推注桿伸入椎體前部一些,并全程 C臂機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)灌注過(guò)程,緩慢低壓注入,邊推注,邊觀(guān)察,邊后退,以使骨水泥從椎體前部灌注開(kāi)始,盡量不使骨水泥外滲,嚴(yán)格控制后漏的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)有后漏傾向時(shí)立即停止推注,對(duì)后壁骨折的不必強(qiáng)求完全充滿(mǎn),應(yīng)適可而止,以充填和加固椎體前部為主。本組患者骨水泥注入量是根據(jù) C臂機(jī)透視而定,臨床觀(guān)察一般胸椎注入 2～4 ml,腰椎注入 3～6 ml。

總之,基層醫(yī)院應(yīng)將安全性放在第一位,只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,充分準(zhǔn)備,細(xì)心操作,是能夠開(kāi)展好經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)這項(xiàng)手術(shù)的,有條件的基層醫(yī)院宜推廣應(yīng)用。

1 張龍君,張居適,葉鋒,等 .球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)操作技術(shù)的體會(huì) [J].浙江創(chuàng)傷外科,2008,13(5):445-446.

2 胡永軍,鄧忠良.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 [J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(3):276-278.

3 劉杰,王建.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸椎椎體重度壓縮性骨折 [J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(4):399-400.

4 劉冰,付蕊紅,楚倩,等.過(guò)伸體位下椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(8):1182-1183.

5 黃異飛,艾克拜爾·拜也都拉,吳彥生,等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(9):1036-1037.

6 趙磊,王黎明,王剛銳,等 .經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中骨水泥滲漏的防治 [J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(4):404-405.

7 郝群禹,鄭召民,洪曼杰,等 .國(guó)產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折 [J].廣州醫(yī)藥,2008,39(4):16-17.

8 謝燦光,傅萬(wàn)軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折 [J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(15):1524-1525.

9 陳黔,李雪松.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折 22例臨床觀(guān)察 [J].山東醫(yī)藥,2008,48(23):98-99.

10 劉洪,王德,智慧明,等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中病椎的選擇及常見(jiàn)的誤區(qū)和預(yù)防策略 [J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(18):1370-1372.