腎病綜合征型妊娠期高血壓疾病 23例臨床特征分析

唐 榮,周巧玲,敖 翔,彭衛(wèi)生

腎病綜合征型妊娠期高血壓疾病(nephrotic syndrome with pregnancy induced hypertension,NSP)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到一定階段的特殊類型[1],其在臨床上除有妊娠期高血壓疾病的特征外,還具有腎病綜合征的 “三高一低”的特點(diǎn)。文獻(xiàn)報道,NSP發(fā)生率為 0.02%～0.31%,可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒的不良結(jié)局[2]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道,NSP占分娩總數(shù)的 0.37%,占重度妊娠高血壓綜合征的 18.0%,圍生兒死亡率可高達(dá) 54.5%[3]。近年來其發(fā)病率、孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率均有所增加。因此,提高對 NSP的認(rèn)識,了解其臨床特點(diǎn),掌握其處理策略,防治其并發(fā)癥的發(fā)生,對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004—2008年在我院住院分娩的 4 152例產(chǎn)婦中重度子癇前期患者 91例,其中 23例為 NSP(NSP組),其余 68例重度子癇前期患者為對照組。兩組產(chǎn)婦既往無原發(fā)性高血壓及其他內(nèi)科疾病。

1.2 妊娠期高血壓疾病及 NSP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病的診斷及分類依據(jù)樂杰主編的第 7版 《婦產(chǎn)科學(xué)》[4],NSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5],具有妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)和腎病綜合征的 “三高一低”的特征,即:(1)尿蛋白 ＞3.5 g/d; (2)高膽固醇 (膽固醇 ＞7.77 mmol/L);(3)高度水腫;(4)低蛋白血癥 (血漿清蛋白 ＜30 g/L)。

1.3 方法 回顧性分析兩組產(chǎn)婦的臨床資料,總結(jié) NSP的臨床特征及對母嬰的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 2004—2008年在我院住院分娩的孕婦共 4 152例,其中 NSP 23例,占分娩總數(shù)的 0.55%(23/4 152),占重度子癇前期患者的 20.18%(23/91);重度子癇前期患者91例,占分娩總數(shù)的 2.75%(91/4 152)。除 NSP之外的其余重度子癇前期患者 68例為對照組。

2.2 一般情況 兩組產(chǎn)婦的平均孕產(chǎn)次分別為 1.3次和1.2次,平均病程分別為(5.16±0.26)周和 (5.31±0.12)周,孕次及病程間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為 0.612和 0.582,P＞0.05)。NSP組產(chǎn)婦的平均發(fā)病年齡 26.1歲,發(fā)病孕周為 (30±4)周,終止妊娠時的孕周為(32±3)周;對照組依次為 27.8歲,(34±1)周和 (36±2)周,NSP組的發(fā)病年齡、發(fā)病孕周以及終止妊娠時的孕周均較對照組早,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為 2.841、2.925和 3.214,P＜0.01)。

2.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組產(chǎn)婦入院時的平均收縮壓和舒張壓:NSP組分別為 (160±16)mm Hg和 (100±9)mm Hg;對照組分別為 (154±13)mm Hg和 (96±11)mm Hg,兩組收縮壓、舒張壓間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t收=0.621,t舒=0.587,P＞0.05)。 NSP組重度水腫的發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (65.22%和 44.12%,χ2=6.79,P＜0.01)。NSP組平均血漿總蛋白、平均血漿清蛋白低于對照組 (P＜0.05),而血膽固醇、24 h尿蛋白定量、血尿素氮和血肌酐高于對照組 (P＜0.05,見表 1)。NSP組產(chǎn)婦腹腔積液、子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、視網(wǎng)膜脫離、腦水腫的發(fā)生率高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見表 2)。

2.4 分娩方式 23例 NSP患者計(jì)劃生育引產(chǎn) 5例,剖宮產(chǎn) 16例,經(jīng)陰道分娩 2例,其中 1例給予人工剝膜,靜滴小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn),經(jīng)陰道手術(shù)助娩1例。剖宮產(chǎn)率為 69.57%,而我院同期剖宮產(chǎn)率為40.68%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.03,P＜0.01)。

2.5 NSP對圍生兒的影響 NSP組早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、新生兒宮內(nèi)窘迫及生長遲緩的發(fā)生率均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);NSP組圍生兒死亡率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,見表 3)。NSP組有 1例發(fā)生缺氧缺血性腦病。

2.6 隨訪 經(jīng)系統(tǒng)的治療及終止妊娠后,兩組產(chǎn)婦大多預(yù)后良好。隨訪 10個月,NSP組有 2例 (8.7%)患者遺留蛋白尿或高血壓,3例有輕中度血尿素氮及血肌酐升高,終止妊娠轉(zhuǎn)內(nèi)科治療 1～2個月后逐漸恢復(fù)正常,對照組無腎功能損害者。對照組產(chǎn)婦血壓大多在產(chǎn)后 7～10 d降至正常,尿蛋白及水腫在產(chǎn)后 7～14 d消退;而 NSP組血壓及腹腔積液在產(chǎn)后 1～2個月降至正常,血漿清蛋白及膽固醇于產(chǎn)后 1～3個月逐漸恢復(fù)正常,尿蛋白持續(xù)時間長,大多需 3個月至半年才轉(zhuǎn)陰。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 妊娠期高血壓疾病時,胎盤上母體和胎兒連接處發(fā)生異常變態(tài)反應(yīng),由于胎盤與腎臟有相同的抗原,滋養(yǎng)層細(xì)胞抗體與腎臟交叉反應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉淀于腎小球、子宮及胎盤毛細(xì)血管壁上,從而引起體內(nèi)一系列改變[5-8]。NSP在妊娠期高血壓疾病的病理基礎(chǔ)上,以腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷為主,濾過膜電荷屏障或孔徑異常造成大量蛋白質(zhì)丟失,故腎損害比一般妊娠期高血壓疾病明顯[9]。大量蛋白從尿中丟失,患者本身肝臟受損,肝細(xì)胞缺血生成清蛋白能力低下,因而引起嚴(yán)重的低蛋白血癥,組織水腫,嚴(yán)重者有胸、腹腔積液[10]。本資料中 NSP組腹腔積液發(fā)生率為 73.91%,明顯高于對照組的 32.35%。NSP產(chǎn)婦的平均血膽固醇水平明顯高于對照者。

表 1 兩組產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 (x±s)Table 1 Comparison of the laboratory results between two groups

表 2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 〔n(%)〕Table 2 Comparison of the complications between two groups

表 3 兩組新生兒預(yù)后情況比較 〔n(%)〕Table 3 Comparison of the neonatal prognosis between two groups

3.2 NSP對產(chǎn)婦的影響 NSP產(chǎn)婦發(fā)病孕周早、療效差,且終止妊娠的孕周相應(yīng)提前。本資料表明 NSP發(fā)病孕周為 (30±4)周,終止妊娠時的孕周為 (32±3)周,與國內(nèi)報道相似[11],血壓增高,但與對照組比較無明顯差別。NSP產(chǎn)婦有腎功能損害,可出現(xiàn)明顯的組織水腫和低蛋白血癥,產(chǎn)后尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間明顯延長。由于組織水腫,NSP產(chǎn)婦易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。本組 NSP產(chǎn)婦有 4例出現(xiàn)產(chǎn)后出血,3例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,均較對照組嚴(yán)重。一旦出現(xiàn)腹腔積液,往往較嚴(yán)重,病情在妊娠終止前常不可逆,且對胎兒宮內(nèi)發(fā)育極為不利[12]。患者還易合并胎盤早剝[13],23例患者中有3例發(fā)生胎盤早剝,其中 1例為雙側(cè)剝離。

3.3 NSP對圍生兒的影響 妊娠期高血壓疾病時動脈痙攣使子宮胎盤局部血流灌注不足,而 NSP時高脂血癥可致胎盤血管急性粥樣硬化,使血流進(jìn)一步減少。此外,大量蛋白漏出引起低蛋白血癥,液體滲出到組織間隙,使血容量減少,低蛋白血癥、高凝狀態(tài)和供血不足可影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和新生兒窒息等,甚至圍生兒死亡[14]。新生兒還可發(fā)生高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥。本組資料顯示,NSP組早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、新生兒宮內(nèi)窘迫及生長遲緩的發(fā)生率均較對照組高,與上述觀點(diǎn)相符合。NSP組有 1例患兒發(fā)生缺氧缺血性腦病,圍生兒死亡率高達(dá) 34.78%。因此,NSP時圍生兒的預(yù)后較其他妊娠期高血壓疾病差。

3.4 NSP的防治 NSP嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康及生命,應(yīng)積極防治妊娠期高血壓疾病,宣傳和健全孕期檢查制度,重視 NSP的早期識別。對有高危因素者如身體矮胖、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、高齡初產(chǎn)、不良孕產(chǎn)史、貧血或有高血壓家族史的孕婦均應(yīng)于 20～28周時做妊娠期高血壓疾病預(yù)測。本組中有 10例患者從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查,入院時5例病情已較重,3例為死胎。對 NSP患者應(yīng)以綜合治療為主,在治療妊娠期高血壓疾病的同時治療腎病綜合征[15]。具體治療措施:(1)腎上腺皮質(zhì)激素:抑制免疫,減輕水腫及蛋白尿,穩(wěn)定細(xì)胞膜,減少滲出,但在孕早期應(yīng)慎用。但有學(xué)者認(rèn)為此類患者不宜使用激素[16]。本組中只有少數(shù)患者應(yīng)用了潑尼松,其余僅在妊娠晚期用地塞米松促胎肺成熟。 (2)補(bǔ)充人血漿清蛋白:需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)重的低蛋白血癥及水腫,合并胎兒發(fā)育遲緩,使用利尿劑后出現(xiàn)血容量不足者可使用。輸入清蛋白可改善低蛋白血癥,提高血漿膠體滲透壓,擴(kuò)充血容量,增加組織及胎兒 -胎盤灌注量,配合利尿劑可明顯減輕水腫。 (3)利尿劑:應(yīng)當(dāng)在解痙、擴(kuò)容等基礎(chǔ)上,并在監(jiān)測血細(xì)胞比容和電解質(zhì)的前提下,使用微量泵勻速靜脈輸入。(4)肝素:NSP患者的血液存在高凝狀態(tài),而類固醇制劑和利尿劑等的使用更容易誘發(fā)血栓形成,可并發(fā)腎靜脈血栓。為防血栓形成可使用低分子肝素 4 000 U,1次/12 h皮下注射。(5)免疫球蛋白:可抑制免疫反應(yīng),減輕腎小球?yàn)V過膜損傷,同時可補(bǔ)充血漿總蛋白含量,但其療效仍有待觀察。(6)終止妊娠:是目前治療 NSP的有效方法。根據(jù)病情綜合判斷,抓住最佳時機(jī),盡可能減少妊娠期并發(fā)癥及圍生兒并發(fā)癥和死亡率。終止妊娠時機(jī)參考以下情況:發(fā)病孕周早、病程長,治療效果差;腹腔積液增加迅速;臍血流監(jiān)測提示臍動脈舒張末期血流消失;妊娠達(dá) 34周,胎兒成熟度提示胎兒成熟;孕婦伴嚴(yán)重并發(fā)癥,如高血壓危象、大量蛋白尿無改善、心腎功能衰竭、胎盤早剝及嚴(yán)重的溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征 (HELLP綜合征)等。

綜上所述,NSP對母嬰的影響極大,應(yīng)予及時診斷和治療,以降低妊娠期并發(fā)癥及圍生兒患病率及病死率。

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