慢性腎臟病在社區(qū)的篩查和干預——困惑與挑戰(zhàn)

阮 晶,黃 萍,林 潔,田順立,汪 濤

慢性腎臟病 (CKD)的發(fā)病率逐年升高并已經(jīng)成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。由于慢性腎臟病具有發(fā)病率高、知曉率低的特點,往往在腎功能受損到了晚期才被發(fā)現(xiàn)。我國目前尚無詳實的慢性腎臟病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。早期發(fā)現(xiàn)是防止慢性腎臟病進展的重要措施。為了解社區(qū)全科醫(yī)生作為CKD防治的重要管理者在慢病管理中所面臨的困惑,特將北京大學醫(yī)學部醫(yī)院開展的 CKD篩查、干預過程和發(fā)現(xiàn)的問題總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年 5月—2009年 10月,選擇在北京大學醫(yī)學部醫(yī)院門診就醫(yī)的 608例高血壓患者為研究對象,對其行常規(guī)腎功能檢查。同時監(jiān)測患者 3個月尿常規(guī)情況。根據(jù)以下診斷標準判斷患者是否患有 CKD。

1.2 CKD診斷標準 根據(jù)美國腎臟基金會在 2002年制定的K/DOQI(dialysis outcome qualify initiative,慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南)將 CKD定義為:(1)腎臟損害 (腎臟的結構與功能異常)伴或不伴有腎小球濾過率 (GFR)下降≥3個月。(2)GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)≥3個月,伴有或不伴有腎臟的損害。根據(jù)腎臟受損程度將 CKD分期描述 (見表1、表 2)。MDRD公式計算仍依據(jù) 2002年 K/DOQI指南的建議:成年人推薦使用 MDRD公式計算腎小球濾過率 (eGFR)。

1.3 方法 血肌酐的檢查采用脲酶法、堿性苦味酸速率法;尿常規(guī) 10項采用德國 Bayer公司生產(chǎn) CLINITEK-50尿分析儀檢測。按 2005年 《中國高血壓防治指南》血壓診斷標準確定高血壓人群,根據(jù)不同疾病及相關并發(fā)癥,患者血壓控制標準有所不同,如 1年中≥9個月血壓控制為達標:(1)普通高血壓患者經(jīng)治療后血壓嚴格控制在 ＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(2)糖尿病合并高血壓的控制目標:＜130/80 mm Hg;(3)心腦血管病及糖尿病腎病患者血壓控制目標:＜125/75 mm Hg;(4)老年人 (≥60歲)收縮壓降至 ＜150 mm Hg。根據(jù)其血壓控制標準評價干預效果。

2 結果

2.1 高血壓患者 608例中,腎功能不同程度受損者共計 287例 (47.2%),男 152例,女 135例,平均年齡 63.8歲。符合CKD診斷標準者 145例,高血壓人群中篩查 CKD的患病率為23.8%。其中 CKD 1期 8例;2期 186例 〔尿常規(guī)異常者 52例 (28.0%)〕;3期 87例 〔血肌酐增高者 15例 (17.2%),血肌酐≥131μmol/L〕;4期 5例;5期 1例 (4期、 5期均為以往經(jīng)腎穿刺及影像學或病理學檢查已確診的 CKD病例)。

2.2 對血肌酐正常以往并未確診 CKD的 58例患者,根據(jù)MDRD公式計算 eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2),給予進一步分析:其中eGFR在 60～89 ml(min· 1.73 m2)者 27例 (男16例,女 11例;尿常規(guī)異常者 8例);eGFR在 30～59 ml(min·1.73 m2)者 31例 (男 10例,女 21例;尿常規(guī)異常者7例),既往血肌酐正常且未診斷 CKD的 58例患者,根據(jù)公式計算有 39例 (66.2%)患者 eGFR下降。這 58例患者中高血壓合并糖尿病 15例。

2.3 在對 CKD患者管理過程中對持續(xù)性血尿、蛋白尿及血肌酐≥131μmol/L的患者及時轉(zhuǎn)診到三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科,治療后病情改善者 23例。經(jīng)改變生活方式、對患者進行健康教育和膳食指導及適當調(diào)整臨床用藥后使患者血壓、血脂和血糖盡可能達標。在 2009年 1—7月隨訪復診的 48例 CKD 3期患者中,初始評估 CKD 3期均轉(zhuǎn)為 CKD 2期有 23例 (47.9%)經(jīng)過生活方式干預 (尤其限鹽)配合治療原發(fā)病,使其患者eGFR水平有所回升;原處于 CKD 2期復診患者 50例中有 5例轉(zhuǎn)為 1期,好轉(zhuǎn)率為10.0%。

表 1 GFR分期與 CKD分期對比Table 1 Comparison of GFR and CKD stages

表 2 CKD分期及行動方案Table 2 CKD Stages and Treatments

3 討論

CKD已經(jīng)成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一,在發(fā)達國家中 (如美國和荷蘭),普通人群中有 6.5%～10.0%的人患有不同程度的腎臟疾病,其中美國的腎臟病患者已經(jīng)超過 2 000萬,醫(yī)院每年收治腎臟病患者高達 100多萬,而患了腎臟病未去就醫(yī)的人數(shù)要比收治的患者數(shù)大得多[1]。我國目前尚無詳實的 CKD流行病學調(diào)查數(shù)據(jù),初步結果顯示:40歲以上人群 CKD的患病率為 10.0%左右,而高血壓、糖尿病等慢性疾病患者是其重要的危險人群。據(jù)統(tǒng)計全世界導致終末期腎病需要透析治療的患者中糖尿病患者占 50.1%,高血壓患者占 27.0%,腎小球腎炎患者僅占 13.0%[2-3]。CKD如果不積極有效控制可進展為尿毒癥,治療費用高昂,已經(jīng)成為全社會的一個沉重負擔[4]。

研究表明:CKD的進展是可以預防的,越是早期預防,越能有效控制疾病的進展[4]。然而,很多 CKD患者早期無特異性癥狀,發(fā)展為尿毒癥才被發(fā)現(xiàn)患有 CKD,延誤了疾病的診斷與治療。因此 CKD又稱為 “沉默的殺手”。一旦患病,往往伴隨終生。CKD與高血壓、糖尿病一樣被稱為是生活方式疾病,因此在社區(qū)層面的早期預防和管理就顯得非常重要[5]。

一般認為:社區(qū)是控制慢性非傳染性疾病的主戰(zhàn)場[5]。合理的疾病預防措施可以有效降低醫(yī)療費用。對 CKD實施社區(qū)預防策略,理論上將延緩 CKD的進展,提高 CKD患者的生活質(zhì)量,同時可以預防 CKD患者各種并發(fā)癥特別是心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

近 2年來,北京大學醫(yī)學部醫(yī)院在北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會和三級甲等醫(yī)院的帶領下,進行社區(qū) CKD的篩查和預防、干預工作。腎臟功能的檢查和分期的確定是 CKD篩查的重要部分,菊粉清除率是估計 GFR的金指標,但它僅限于實驗室使用。臨床上通常收集 24 h尿液檢查肌酐清除率或用公式計算eGRF。24 h尿液檢查肌酐清除率既不準確也費時。因此臨床上常用公式估算 GFR,近年研究表明 MDRD公式可以有效地估算腎小球的濾過率,并廣泛地應用于臨床篩查。在這次北京社區(qū) CKD篩查中推薦使用 MDRD公式。通過本次篩查,參加的患者對 CKD的認識比篩查前提高了很多。

本研究同時表明使用公式判斷患者 GFR的方法仍存在一定問題。筆者發(fā)現(xiàn)使用該公式后,在本社區(qū)管理的高血壓、糖尿病等危險人群中,有47.2%的患者 GFR低于 90 ml/(min·1.73 m2),僅有 28.0%的患者有尿常規(guī)異常。值得注意的是,在血肌酐正常,原先以為腎功能正常的 58例患者中,有67.2%的患者用公式計算顯示 GFR下降,這些患者中大多數(shù)尿常規(guī)檢查沒有異常。我們將這些患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院后也未發(fā)現(xiàn)患者的治療方案發(fā)生明顯變化。我們知道,尿常規(guī)無異常或不伴有腎臟形態(tài)學異常者 (本組患者因條件限制腎穿未查情況下),即使 GFR在 60～89 ml/(mim·1.73 m2)范圍仍不能診斷 CKD 2期。同時有部分患者血肌酐正常但用 MDRD公式計算顯示這些患者為 CKD 3期。作為社區(qū)全科醫(yī)生我們對此深感困惑。誠然,我們不能單純用血肌酐去衡量腎臟的功能。血肌酐受肌肉的影響,后者又受性別、年齡、種族、腎小管功能等的影響而不能完全代表 GFR水平。不同的肌肉狀態(tài)下,血肌酐在參考值的高限水平時 GFR可能在參考值的 25%～100%,因此對于非腎臟?？漆t(yī)護人員往往難以識別。

不過,臨床實踐中我們也清醒地認識到,MDRD公式是在已經(jīng)確診為 CKD而且腎功能損害的患者 〔平均 GFR在 40 ml/(min·1.73 m2)〕中產(chǎn)生出來的。研究表明:它不但受種族的影響,更重要的是在腎功能接近正常的人身上是不準確的[6],對于一個 eGFR為60 ml/(mim·1.73 m2)的患者,他的真實 GFR值可能在 35 ～90 ml/(mim·1.73 m2)。此外,令人值得注意的是:用 MDRD公式公式計算在老年人 (70歲以上)、營養(yǎng)不良的患者、高血壓和糖尿病患者以及心力衰竭患者中并未得到很好的驗證。因此,盡管我們?nèi)詫?MDRD計算的eGFR值作為同一個患者隨訪跟蹤分析的指標來反映腎功能的變化,但將該公式計算的 eGFR值用于腎臟病篩查可能將導致對 CKD威脅的擴大化,如不合理分析,并不利于腎臟病的防治和醫(yī)療保健資源的合理使用。我們更不能將 eGFR值作為腎臟功能的金標準。特別是對于 eGFR在 30～89 ml/(mim·1.73 m2)的人群,我們認為 eGFR和血肌酐的意義間差別并不大。

盡管我們也認為,篩查這些患者,哪怕是錯誤地把他們定義為 CKD患者可能有利于我們對疾病的管理,如:血壓的控制、腎臟功能的監(jiān)測、并發(fā)癥的防治等。中國人歷來以警覺性高、自主性強而著稱。當知曉如果不認真控制高血壓、糖尿病等相關疾病,前面有腎透析的結局在守候時,患者依從性及主動參與自身疾病管理與控制的自覺性將會明顯提高,說明了CKD篩查和干預項目的魅力。

但同時考慮到社會對 CKD的認識,如給患者扣上 CKD的帽子,將給其帶來不必要的心理上的壓力,甚至導致不必要的使用過多的藥物。一項英國的研究表明,盡管在一個人群中腎功能有損害 (血肌酐男性 ＞180μmol/L,女性 ＞135μmol/L),這些患者中絕大多數(shù)腎功能損害進展緩慢而不發(fā)展到尿毒癥[7]。一項挪威的研究也表明盡管 CKD 3～5期的患病率為4.7%(大多數(shù)為 70歲以上患者),真正進展到尿毒癥的患者是少數(shù),有 0.04%的 CKD 3期患者,0.20%的 CKD 4期和2.60%的 CKD 5期進展為尿毒癥[8]。

本研究表明:目前用于社區(qū)篩查 CKD的方法值得商榷,可能會過高地估計 CKD的存在,造成對醫(yī)療資源的不合理使用。但是另一方面,當患者得知自己面臨 CKD風險時,其對疾病的治療和改變不良生活方式的積極性有明顯的改善。因此把握這兩方面的平衡非常重要。

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2 Li ZY,Xu GB,Xia TA,et al.Prevalence of chronic kidney disease in a middle and old-aged population of Beijing[J].Clin Chim Acta,2006,366(1/2):209-215.

3 Zhang L,Zhang P,Wang F,et al.Prevalence and factors associated with CKD:a population study from Beijing[J].Am J Kidney Dis,2008,51(3):373-384.

4 Weiner DE.Public health consequences of chronic kidney disease[J].Clin Pharmacol Ther,2009,86(5):566-569.

5 Wang H,Zhang L,LV J.Prevention of the progression of chronic kidney disease:practice in China[J].Kidney Int,2005,94(Suppl):S63-67.

6 Zuo L,Ma YC,Zhou YH,et al.Application of GFR-estimating equations in Chinese patients with chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2005,45(3):463-472.

7 John R,Webb M,Young A,et al.Unreferred chronic kidney disease:a longitudinal study[J].Am J Kidney Dis,2004,43(5):825-835.

8 Hallan SI,Coresh J,Astor BC,et al.International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(8):2275-2284.