抓住中風(fēng)治療的時(shí)間窗

羅伯特

在美國(guó)，中風(fēng)（stroke 卒中）仍然居于死亡主要原因的第三位，根據(jù)最新的（2005年）行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Behavioral Risk Factor Surveillance System）的調(diào)查結(jié)果，全美中風(fēng)發(fā)病率最高的密西西比州（Mississippi）為4.3%，最低的康涅狄格州（Connecticut）為1.5%。相似地，東南部各州的中風(fēng)相關(guān)死亡率在全美也是首位，通常發(fā)生在年齡較小的黑人、西班牙裔種族和其他少數(shù)民族。除了區(qū)域因素不同（如州/地區(qū)和種族/族裔）之外，中風(fēng)患病率在不同的年齡組以及教育水平也存在顯著差異。美國(guó)疾病控制中心（CDC）推廣“2010大眾健康”計(jì)劃的目標(biāo)是，通過(guò)公共衛(wèi)生和健康教育措施降低因種族和地區(qū)因素導(dǎo)致的較高中風(fēng)死亡率。

據(jù)CDC報(bào)告，2007年有8.6%的成年人接受過(guò)脊柱矯正（chiropractic）或整脊（osteopathic）治療。然而，在美國(guó)南部地區(qū)的鄉(xiāng)村，有52.0%的人把脊柱矯正療法（由醫(yī)生Palmer在一百多年前創(chuàng)立的一種徒手矯正療法，用以矯正功能性、結(jié)構(gòu)性、病理學(xué)性關(guān)節(jié)病變所致功能障礙。——本刊注）作為藥物治療的補(bǔ)充或替代治療，而且，在過(guò)去的一年中，總?cè)丝诘?2.2%的人正在或已經(jīng)接受過(guò)脊柱矯正療法。有證據(jù)表明，高達(dá)70%的美國(guó)脊柱矯正醫(yī)師向貧困患者提供免費(fèi)或者較低費(fèi)用的護(hù)理服務(wù)。必須注意對(duì)“red flags”人群（較貧困人群）的篩查，因?yàn)楹鲆暥ㄆ卺t(yī)療保健的較貧困的患者，往往就是高危人群。因此，在美國(guó)，最高中風(fēng)發(fā)病率和最高脊柱矯正療法采用率，可能共存于同一鄉(xiāng)村和相對(duì)貧困的南部地區(qū)。脊柱矯正醫(yī)師并不都能診斷出中風(fēng)或者都能看出異常情況。然而，脊柱矯正醫(yī)師必須發(fā)揮主觀能動(dòng)性，把健康教育付諸于實(shí)踐，在緊急情況發(fā)生時(shí)抓住時(shí)機(jī)，及時(shí)轉(zhuǎn)診以拯救患者生命。

中風(fēng)先兆（prodrome）、小中風(fēng)（stroke in progress）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），它們的表現(xiàn)可能都涉及到一側(cè)面部、上肢或下肢突發(fā)性麻木或無(wú)力，通常持續(xù)幾分鐘。這樣的“早期預(yù)警”癥狀發(fā)生之后立即治療，可以預(yù)防大中風(fēng)（a major stroke）發(fā)生；如果TIA后沒(méi)有進(jìn)行治療，3天至3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)重程度是TIA十倍的大中風(fēng)就很有可能發(fā)生。因此，這個(gè)時(shí)間窗口，尤其是在最初的48小時(shí)，使用阿司匹林或其他抗血小板藥物如氯吡格雷（clopidogrel），可以防止血栓形成。即使在中風(fēng)事件發(fā)生后，組織型纖溶酶原激活劑（tPA）通過(guò)溶栓也可以用來(lái)預(yù)防永久性損壞。然而，使用tPA最大獲益條件必須在缺血性中風(fēng)發(fā)作的最初3小時(shí)內(nèi)給藥。

已有文獻(xiàn)提出，脊柱矯正療法和中風(fēng)之間存在因果關(guān)系，尤其是存在短暫的密切相關(guān)性。100多項(xiàng)脊柱矯正治療后中風(fēng)發(fā)作患者的病例報(bào)告，主要是由神經(jīng)科醫(yī)師發(fā)表的，例如，在雜志上出現(xiàn)的標(biāo)題為“脊柱矯正治療后中風(fēng)發(fā)作的3個(gè)病例報(bào)告以及文獻(xiàn)回顧”的報(bào)告。神經(jīng)科醫(yī)師的定性調(diào)查結(jié)果表明，可能有額外的“未報(bào)告”病例。

中風(fēng)通常發(fā)生于椎動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦干梗死，或者，動(dòng)脈血管壁血栓脫落隨著血流流至腦中小動(dòng)脈而發(fā)生栓塞（此兩者都屬于缺血性中風(fēng)），或者，血管破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（出血性中風(fēng)）。這些事件可能自發(fā)性發(fā)生或與“日常生活中的創(chuàng)傷（trivial trauma）”有關(guān)。如，在美容院洗頭時(shí)，頸部伸展過(guò)度以便使頭部從一側(cè)移動(dòng)到另一側(cè)。一些研究聲稱(chēng)脊柱矯正治療是椎動(dòng)脈剝離（VAD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然，VAD發(fā)生率相當(dāng)較低（比例為1:100萬(wàn)），但是，所有發(fā)生缺血性中風(fēng)的較年輕的患者（30歲～45歲），有5%可能由它引發(fā)；此外，在性別上也有差異，女性發(fā)病率和男性發(fā)病率的比例為3：1，并且前者與急性期10%的死亡率相關(guān)。有85%的病例最終出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這可能需要3天甚至數(shù)周或數(shù)年時(shí)間的進(jìn)展。除了頭骨和枕部有嚴(yán)重頭痛之外，同側(cè)面部麻木也是最常見(jiàn)的癥狀。這些和大多數(shù)VAD的其他癥狀（如爆發(fā)性味覺(jué)喪失、聽(tīng)力喪失、頭暈、惡心、嘔吐或吞咽困難）都與延髓背側(cè)梗死有關(guān)，我們稱(chēng)為Wallenburg綜合征。

許多可變因素和易感因素（如高凝狀態(tài)），可能有助于VAD或中風(fēng)病因的形成，而這些因素可能已經(jīng)共存于正在接受脊柱矯正的人身上。相對(duì)于VAD，中風(fēng)的危險(xiǎn)因素一般涉及到年齡的增長(zhǎng)。癥狀和體征通常包括突然性的面肌或上肢麻木無(wú)力和言語(yǔ)不清等（見(jiàn)表1）。

我們沒(méi)有把Leboeuf-Yde等人報(bào)告的2例中風(fēng)病例納入“文獻(xiàn)回顧”，因?yàn)榛颊邲](méi)有進(jìn)行過(guò)脊柱矯正。此外，一項(xiàng)在加拿大進(jìn)行的以人口為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，VCD的發(fā)生率是1:100萬(wàn)，脊柱矯正治療后，此比例變?yōu)?：500萬(wàn)。許多研究結(jié)果一再表明，據(jù)說(shuō)可控的腦血管意外的危險(xiǎn)因素，其實(shí)是無(wú)法確定的，篩查試驗(yàn)也是不可靠或沒(méi)有效果的。已經(jīng)有人指出，早期文獻(xiàn)報(bào)告中歸因于“脊柱矯正”導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件，近一半實(shí)際上是由非脊柱矯正醫(yī)師、醫(yī)生或配偶進(jìn)行的（按摩頸椎）。因此，這種不良事件被誤認(rèn)為與“脊柱矯正”相關(guān)。一個(gè)脊柱矯正病例研究，報(bào)告了一起腦血管意外，不是發(fā)生在脊柱矯正治療后，而是在懷疑有中風(fēng)先兆癥狀的患者被“打法”到他的初級(jí)保健醫(yī)師那里獲取他的X光片（以確定目前是否有任何脊柱矯正禁忌，例如，最近有過(guò)創(chuàng)傷）之后；如此這般，這樣的患者被確定為小中風(fēng)發(fā)作，被報(bào)告到脊柱矯正門(mén)診。

Cassidy等人在1993年～2002年期間進(jìn)行了一項(xiàng)基于人口的椎基底動(dòng)脈研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，818例患者在出現(xiàn)中風(fēng)前，更傾向于選擇藥物治療，而不是脊柱矯正治療。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)早期的研究支持“脊柱矯正和VAD兩者，和中風(fēng)有因果關(guān)系”的說(shuō)法，提出了質(zhì)疑。相反，很少有強(qiáng)有力的證據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)全面檢查后患者即將被診斷為中風(fēng)之前，會(huì)進(jìn)行藥物或者脊柱矯正治療，這可能也是沒(méi)有仔細(xì)分析中風(fēng)事件的事實(shí)。最近的相關(guān)回顧和其他的病例對(duì)照研究得出如下結(jié)論，脊柱矯正療法可能使頸部疼痛的患者獲益，風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)。此外，Cassidy和他的同事們強(qiáng)調(diào)，擺在所有脊柱矯正醫(yī)師前面的困難是，在脊柱矯正時(shí)如何識(shí)別TIA或中風(fēng)先兆癥狀。

本文的目的，旨在回顧密西西比州的一個(gè)鄉(xiāng)村脊柱矯正門(mén)診病例，表現(xiàn)有中風(fēng)或中風(fēng)先兆的癥狀和體征的病例被納入，并討論脊柱矯正醫(yī)師主觀能動(dòng)性的提高對(duì)這一嚴(yán)重疾病和健康教育的潛在作用。同時(shí)還回顧了四年間中風(fēng)發(fā)作導(dǎo)致的死亡病例。

方法

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)資料發(fā)現(xiàn)，有6個(gè)病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)如下：（a）患者在過(guò)去12個(gè)月中至少一次到脊柱矯正門(mén)診進(jìn)行治療，（b）患者來(lái)時(shí)已出現(xiàn)了中風(fēng)的癥狀或體征，或，（c）患者死亡，但沒(méi)有來(lái)過(guò)脊柱矯正門(mén)診，并且尸檢報(bào)告表明死亡原因是中風(fēng)。該項(xiàng)研究的時(shí)間范圍選擇在2005年～2008年，因?yàn)榇藭r(shí)該門(mén)診在密西西比鄉(xiāng)村范圍內(nèi)開(kāi)始刻意跟蹤脊柱矯正治療相關(guān)的全因死亡率。按照既定協(xié)議（根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)），本回顧性病例分析的同意程序包括，讓患者閱讀并簽署同意書(shū)，并可以作為在雜志上刊出時(shí)的材料。

表1 缺血性（80%）和出血性（20%）中風(fēng)的危險(xiǎn)因素、癥狀和體征

患者咨詢(xún)醫(yī)師（親自拜訪或通過(guò)電話）時(shí)首次主訴癥狀的病例被納入。癥狀包括突發(fā)性劇烈頭痛和/或視覺(jué)障礙、單側(cè)麻木無(wú)力（臉部、手臂和/或腿部），臨床體征包括步態(tài)改變、呼吸改變、吞咽困難、言語(yǔ)不清或失語(yǔ)以及血壓明顯升高。排除以下病例，從神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征識(shí)別為腦血管意外（又稱(chēng)為急性腦血管病、中風(fēng) 、或腦卒中）但缺乏其他醫(yī)師的中風(fēng)診斷證明、懷疑是其他疾病（已排除中風(fēng)）、以及沒(méi)有獲得相應(yīng)護(hù)理的病例。脊柱矯正醫(yī)師完全可能在脊柱矯正時(shí)沒(méi)有識(shí)別出中風(fēng)的癥狀或體征，患者也可能由于沒(méi)有醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員的幫助而死亡；這些可能性可被以下幾種措施減少。首先，對(duì)所有沒(méi)有定期檢查的患者，醫(yī)務(wù)人員都要進(jìn)行重要的電話和郵件提醒，主要是為了確保他們有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，如果他們對(duì)護(hù)理效果有任何不滿(mǎn)意的話。此外，因?yàn)檫@是一個(gè)鄉(xiāng)村脊柱矯正門(mén)診，即使工作人員沒(méi)有獲得一個(gè)曾來(lái)此脊柱矯正的患者的訃告，也可通過(guò)其他患者或朋友獲得此類(lèi)信息。

收集和組織患者的病歷資料（包括既往史和描述性數(shù)據(jù)）。從此門(mén)診轉(zhuǎn)診的患者的放射學(xué)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)記錄從醫(yī)院獲得。本文的病歷報(bào)告不涉及任何個(gè)人信息。

病例介紹

病例1

2005年5月，一名59歲的白人男性因左側(cè)上肢無(wú)力及左眼“失明” 持續(xù)間歇性發(fā)作6個(gè)月，到門(mén)診進(jìn)行脊柱矯正治療。他曾在四個(gè)月以前來(lái)過(guò)，但查看他的病歷資料沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這個(gè)記錄。他說(shuō)，他已經(jīng)預(yù)約了一位神經(jīng)科醫(yī)生，并希望脊柱矯正療法能改善他的癥狀。脊柱矯正醫(yī)師沒(méi)有對(duì)他進(jìn)行任何的治療，相反，建議該患者直接拜訪他的神經(jīng)科醫(yī)生。在此3天后，磁共振血管造影（MRA）報(bào)告顯示，他的左鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄程度≥75%，4天后，門(mén)診（通過(guò)電話）獲知該患者被診斷為“完全性中風(fēng)（full stroke）”，他的神經(jīng)科醫(yī)生告訴他，眼睛“失明”就是TIAs的證據(jù)。

圖1

圖2

病例2

2005年9月，一名24歲的西班牙裔女性因言語(yǔ)不清、右側(cè)上肢無(wú)力和右手沉重和腫脹，到門(mén)診進(jìn)行脊柱矯正治療。當(dāng)時(shí)她的血壓116/69mmHg（左），步態(tài)和狀況未見(jiàn)異常。在這之前（2005年5月）她曾拜訪過(guò)，但查看她的病歷資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似的癥狀或體征記錄。醫(yī)師沒(méi)有給予脊柱矯正，而是建議轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科醫(yī)師，并推薦做影像學(xué)檢查。因無(wú)法立即預(yù)約到神經(jīng)科專(zhuān)家，她拜訪了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診部。2天后的MRA檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤證據(jù)，只有輕微動(dòng)脈粥樣硬化。接著進(jìn)行了大量的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，直到隨后的一個(gè)月才最后被診斷為癲癇（seizure disorder）。之后她進(jìn)行了持續(xù)數(shù)月的藥物治療，直到出現(xiàn)視力模糊才停止了用藥。3年后她在接受我們的電話采訪時(shí)透露，那次癲癇發(fā)作后沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)。

病例3

2008年9月，一名77歲的白人女性，因言語(yǔ)不清并伴有呼吸、吞咽和說(shuō)話困難，打電話到門(mén)診進(jìn)行咨詢(xún)。然而，她的女兒鼓勵(lì)她直接去當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的急診部。當(dāng)時(shí)經(jīng)腦部CT發(fā)現(xiàn)她的右側(cè)內(nèi)囊前肢見(jiàn)斑點(diǎn)（2mm）狀低密度灶，放射科醫(yī)師診斷為“腔隙性梗死（lacunar infarct）”。神經(jīng)科醫(yī)師告訴她，她經(jīng)歷了一次中風(fēng)發(fā)作。她之前在2008年6月拜訪過(guò)我們的門(mén)診。中風(fēng)發(fā)作3個(gè)月后，她接受電話采訪時(shí)說(shuō)，現(xiàn)在已完全恢復(fù)，并正服用華法林以預(yù)防復(fù)發(fā)。

病例4

2008年11月，一名70歲的白人男性，因經(jīng)常性髖關(guān)節(jié)疼痛6星期來(lái)到我們門(mén)診，不尋常的是，他的妻子沒(méi)有陪他一起來(lái)，但除此之外，沒(méi)有“red flags”相關(guān)的信息。當(dāng)臨床醫(yī)生來(lái)會(huì)診時(shí)，他正趴在脊柱矯正臺(tái)上，腰部放著一個(gè)準(zhǔn)備好的濕熱包。卸下濕熱包，臨床醫(yī)生詢(xún)問(wèn)他感覺(jué)如何，他有點(diǎn)口齒不清，回答說(shuō) “...今天上午有點(diǎn)頭暈。”隨后患者被要求坐起來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)短的體格檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的左側(cè)面肌無(wú)力（無(wú)法完成微笑表情），左側(cè)上肢和下肢均無(wú)力，言語(yǔ)不清，血壓168/90 mmHg（左）。該患者被告知他很可能是中風(fēng)發(fā)作，須盡快去急診部。然而，此患者回答說(shuō)，他聽(tīng)說(shuō)脊柱矯正療法可能幫助預(yù)防中風(fēng)，并再次要求脊柱矯正治療。在解釋他必須立即接受治療的原因后，患者還是拒絕了急救，但同意讓他的妻子一起跟著來(lái)會(huì)診的醫(yī)生去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診部。2小時(shí)后的頭顱CT掃描結(jié)果為陰性，但還是給予中風(fēng)藥物tPA治療并轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查存在中風(fēng)發(fā)作證據(jù)，應(yīng)用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)掃描（圖1）以及表觀彌散系數(shù)（diffusion coefficient）圖像（圖2）重建，發(fā)現(xiàn)梗死灶(6mm)累及右側(cè)內(nèi)囊后肢，腦室周?chē)踪|(zhì)和主要的左椎動(dòng)脈狹窄部位都呈高信號(hào)。他被要求再待在醫(yī)院2天，最后以“構(gòu)音困難（dysarthria）手笨拙（clumsy hand）綜合征”和“急性偏癱”診斷出院（根據(jù)后來(lái)獲得的醫(yī)院記錄）。出院后他又來(lái)到我們門(mén)診接受髖關(guān)節(jié)治療。這一次，他承認(rèn)在一周前他在廚房的椅子上吃早餐時(shí)掉了下來(lái)。他并沒(méi)有更多的中風(fēng)癥狀，正在服用華法林。

討論

有中風(fēng)癥狀和體征的患者，可能很少由脊柱矯正醫(yī)師來(lái)評(píng)估和治療，即使不考慮脊柱矯正治療最后兩次的時(shí)間間隔（表2）。在病例中，有3例最終被確診為中風(fēng)的患者，其中有2例以口齒不清或單側(cè)手臂無(wú)力起始為中風(fēng)前驅(qū)癥狀。其他的中風(fēng)癥狀或體征包括視力模糊、吞咽困難、發(fā)聲困難和同側(cè)下肢無(wú)力。進(jìn)一步探究發(fā)作期患者的死亡率（每年密西西比鄉(xiāng)村脊柱矯正門(mén)診量約500人）發(fā)現(xiàn)，4年期間，有2年各有1例患者死于中風(fēng)（表3）。他們（兩位死者）都因腰痛進(jìn)行過(guò)脊柱矯正治療，其中有一人在其死亡前一年進(jìn)行了頸部按摩（manipulation）。

上面四個(gè)病例中的患者，都考慮或?qū)で蠹怪C正護(hù)理，盡管存在著一些有中風(fēng)前兆或中風(fēng)的癥狀和體征。病例1和4在出現(xiàn)癥狀和體征的1小時(shí)～3小時(shí)內(nèi)到我們門(mén)診，病例3打算拜訪我們門(mén)診，但是最后因?yàn)槠渑畠旱脑蜻€是決定去急診部，當(dāng)然，還是在出現(xiàn)癥狀和體征的1小時(shí)～3小時(shí)內(nèi)。病例2在早些時(shí)候出現(xiàn)過(guò)癥狀和體征（1小時(shí)～3小時(shí)內(nèi)），幾小時(shí)后復(fù)發(fā)，拜訪診室也是為了尋求脊柱矯正護(hù)理。病例3和4獲得同一個(gè)急診部的及時(shí)治療，康復(fù)效果顯著，似乎沒(méi)有留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。這些病例表明，急診部醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家屬需要脊柱矯正醫(yī)師做出快速評(píng)估，以取得最佳治療。脊柱矯正醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)識(shí)別中風(fēng)的癥狀或體征后，延遲或不作為的后果可能是災(zāi)難性的，因?yàn)橹酗L(fēng)如果不及時(shí)治療，每分鐘可能有2百萬(wàn)腦細(xì)胞死亡，中風(fēng)是成人殘疾的主要原因，雖然它不是致命的。除了病例2（最終確診為癲癇），其他病例都是非剝離型（non-dissecting）中風(fēng)。值得注意的是，年齡的增長(zhǎng)是最常見(jiàn)的缺血性中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素之一。相比之下，VAD的危險(xiǎn)因素包括，年齡小于45歲、典型癥狀（包括頸部疼痛和枕下部頭痛）、也許還有輕微外傷史。兩者（缺血性中風(fēng)和VAD）的鑒別診斷并不容易，因?yàn)榧怪C正醫(yī)師通常根據(jù)骨骼肌呈現(xiàn)的癥狀和體征來(lái)治療患者。當(dāng)然，有些問(wèn)題仍有待調(diào)查。例如，脊柱矯正療法會(huì)加重或惡化VAD或非剝離型中風(fēng)前兆嗎？即使沒(méi)有加重，但是有VAD或非剝離型中風(fēng)前兆患者拜訪脊柱矯正醫(yī)師時(shí)能被識(shí)別出嗎？對(duì)這些問(wèn)題及其他問(wèn)題缺乏明確的答案，以及目前社會(huì)中風(fēng)問(wèn)題的嚴(yán)重性，迫切需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以提高護(hù)理水平和安全性。

表2 病例的主要特征

表3 每年的門(mén)診量和死亡者的主要特征

旨在估計(jì)中風(fēng)背景人群（曾有過(guò)中風(fēng)發(fā)作，未留下后遺癥）的流行病學(xué)初步調(diào)查已在其他地方嘗試。最近，Cashley和同事確定，554，975例曾有頸部按摩超過(guò)一年的患者中，估計(jì)中風(fēng)背景人群數(shù)量為1645名，治療時(shí)間持續(xù)1天和3天的人數(shù)分別為36名和108名。鑒于這些結(jié)果，他們得出如下結(jié)論不會(huì)令人感到意外：轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科醫(yī)師的有些中風(fēng)患者，最近有過(guò)頸椎按摩（chiropractic cervical manipulation）。同樣，根據(jù)最近幾年（1991年～1998年）CDC中報(bào)告的本地區(qū)（本文涉及的病例大多來(lái)自于此地區(qū)患者）的數(shù)據(jù)，每年100，000例患者中有139例死于中風(fēng)，此人數(shù)遠(yuǎn)高于全美平均水平（每年121例），更接近一個(gè)密西西比州的水平（每年140例）。因此，4年期間，在每年門(mén)診量為500例的一個(gè)密西西比鄉(xiāng)村脊柱矯正門(mén)診，每年的中風(fēng)背景人群的死亡率為0.7，或者說(shuō)4年的中風(fēng)背景人群的死亡率為2.8，在我們的預(yù)料之中。鑒于此較高的發(fā)病率，本文涉及的幾個(gè)病例可以對(duì)此做出說(shuō)明（2：2027，或大約100：10萬(wàn)）。Cashley和同事的前瞻性研究（旨在確定脊柱矯正療法是否存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性）提供了進(jìn)一步支持，該研究的另一目的是為了“脊柱矯正醫(yī)師識(shí)別早期中風(fēng)征兆的教育計(jì)劃”。

“2010大眾健康（Healthy People 2010）”計(jì)劃有以下心血管疾病方面的既定目標(biāo)：“通過(guò)預(yù)防、檢測(cè)和治療風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)提高心血管健康和生活質(zhì)量；早發(fā)現(xiàn)、早治療心臟病發(fā)作和中風(fēng)；預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)?！钡貐^(qū)的個(gè)體化目標(biāo)包括：減少中風(fēng)死亡率，縮短各地區(qū)中風(fēng)發(fā)病率和死亡率的差距，減少危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、體育活動(dòng)減少、糖尿病、高膽固醇和高血壓）。

在美國(guó)的各州和各地區(qū)，許多脊柱矯正醫(yī)師已經(jīng)建立了自己的“門(mén)戶(hù)網(wǎng)站”。 此外，一直倡導(dǎo)健康的努力和活動(dòng)，對(duì)脊椎病患者產(chǎn)生積極影響。但是，脊柱矯正醫(yī)師及其工作人員對(duì)患者采用的預(yù)防和保健戰(zhàn)略措施（如，提供關(guān)于定期健身和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)），其影響中風(fēng)患病率的程度是未知的。盡管調(diào)查研究表明，多達(dá)80%的從業(yè)醫(yī)療人員可能參與這類(lèi)活動(dòng)。此外，脊柱矯正醫(yī)師和工作人員、醫(yī)生和其他會(huì)診醫(yī)務(wù)人員對(duì)事件（指能夠正確篩查危險(xiǎn)因素，并確定中風(fēng)癥狀和體征）的反應(yīng)速度，也是未知的。其他專(zhuān)業(yè)（如護(hù)理專(zhuān)業(yè)）已明確中風(fēng)護(hù)理和t-PA的劑量問(wèn)題。為了達(dá)到CDC目標(biāo)，必要的第一步可能是，以確定當(dāng)前獲益程度為目的的脊柱矯正健康教育評(píng)估研究；其次是能力要求；最后是中風(fēng)的預(yù)防、篩查、檢測(cè)以及（由脊柱矯正醫(yī)師及其工作人員）轉(zhuǎn)診程序的運(yùn)作。

90年代中期，出現(xiàn)了幾個(gè)院前卒中篩查措施，包括洛杉磯院內(nèi)卒中量表（Los Angeles Paramedic Stroke Scale）、辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）、 英國(guó)臉臂說(shuō)測(cè)試（the Face Arm Speech Test，F(xiàn)AST）以及辛辛那提量表的修訂版。其中，F(xiàn)AST似乎較適合脊柱矯正醫(yī)師和其工作人員。事實(shí)上，這個(gè)措施已經(jīng)被健康教育工作者和護(hù)士采用，以便快速識(shí)別中風(fēng)（見(jiàn)表4）。

此外，至少有一項(xiàng)納入278例疑似中風(fēng)患者的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員和醫(yī)生采用FAST測(cè)試記錄的神經(jīng)系統(tǒng)體征，與臨床結(jié)果（證實(shí)189例為中風(fēng)，28例為T(mén)IA）有很好的吻合性。如果脊柱矯正評(píng)估研究結(jié)果顯示了知識(shí)差距（中風(fēng)相關(guān)）、培訓(xùn)需要（脊柱矯正醫(yī)師、其工作人員和患者）、知識(shí)（規(guī)范聯(lián)合應(yīng)用措施）缺乏，我們可以從CDC和AHA已有的資料來(lái)解決這些不足之處。

表4 FAST

局限性

當(dāng)然，本文的幾個(gè)病例也提出許多局限性，如無(wú)法做因果推論；手工檢索數(shù)據(jù)庫(kù)可能未能檢出所有病例。事實(shí)上，患病率可能被高估或低估，對(duì)于全美而言，只有橫截面和其他流行病學(xué)研究能確定脊柱矯正療法對(duì)隨后中風(fēng)發(fā)作的真正影響。

結(jié)論

有中風(fēng)癥狀和體征的患者可能很少因?yàn)樾枰u(píng)估和治療去拜訪脊柱矯正醫(yī)師。本報(bào)告凸顯了脊柱矯正健康教育研究的潛在需求，該研究旨在評(píng)估培訓(xùn)脊柱矯正醫(yī)師、其工作人員和患者，成為CDC的進(jìn)一步設(shè)想目標(biāo)的可能性，以降低中風(fēng)死亡和中風(fēng)有關(guān)的健康差異。個(gè)人門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、預(yù)防、篩查、中風(fēng)癥狀和體征的早期識(shí)別以及及時(shí)轉(zhuǎn)診治療，是CDC（可能考慮納入社區(qū)脊柱矯正醫(yī)師）信奉的國(guó)家中風(fēng)政策的基石。脊柱矯正醫(yī)師有機(jī)會(huì)把健康教育活動(dòng)（以中風(fēng)預(yù)防和和及時(shí)轉(zhuǎn)診為主）付諸于實(shí)踐。