糖尿病基礎(chǔ)護(hù)理指南(中)

美國(guó)加州糖尿病計(jì)劃和糖尿病聯(lián)盟

成人2型糖尿病血糖控制治療整體方案

解釋說(shuō)明

1.篩查：

● 篩查糖尿病前期和無(wú)癥狀2型糖尿患者應(yīng)該把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一個(gè)或更多的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的成人納入考慮。如果這些風(fēng)險(xiǎn)因素不存在，45歲時(shí)應(yīng)該重新檢測(cè)。

● 篩查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小時(shí)OGTT（75克葡萄糖負(fù)荷），或兩者，都是適當(dāng)?shù)摹?/p>

● OGTT可能比空腹血糖受損（IFG）能更好地確定糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.糖尿病前期的干預(yù)措施：糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）數(shù)據(jù)顯示，生活方式干預(yù)比二甲雙胍降低糖尿病發(fā)生率（58%VS 31%，較安慰劑）效果更顯著。

● 應(yīng)輔導(dǎo)糖耐量減低（IGT）或空腹血糖受損（IFG）的患者減重5%～7%，以及每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉，如行走。

● 雖然二甲雙胍只達(dá)到生活方式干預(yù)約一半的效果，但在較年輕的肥胖人群中有更顯著的獲益。因此，除了生活方式干預(yù)，二甲雙胍可考慮用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他風(fēng)險(xiǎn)因素），以及60歲以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者應(yīng)每年檢測(cè)自身糖尿病發(fā)展情況。

3.根據(jù)糖尿病預(yù)防計(jì)劃，二甲雙胍標(biāo)簽外的使用：起始劑量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次劑量，如果耐受良好，可一直達(dá)到臨床有效劑量1500～2000mg/天。

注：減少?gòu)?qiáng)化治療后如果血糖控制不佳，恢復(fù)到以前的有效治療方案。

微量白蛋白尿篩查以及糖尿病腎病的初期管理

解釋說(shuō)明：

1. 微量蛋白尿是腎病初期最早的臨床證據(jù)。它與顯性糖尿病腎病的進(jìn)展、視網(wǎng)膜病變、以及心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。篩查微量蛋白尿的尿液留取有3種方法：

①取任意時(shí)刻的尿液，測(cè)定尿白蛋白濃度、尿白蛋白/肌酐比值（A/U）；②留取24小時(shí)尿液，測(cè)定尿白蛋白總量；③留取一段時(shí)間內(nèi)（過(guò)夜）的尿液，測(cè)定尿白蛋白排泄率。任意時(shí)刻的尿液檢測(cè)是首選方法（表1）。微量蛋白尿被定義為A/U≥30μg/mg,3次篩查至少有2次達(dá)到這個(gè)值。當(dāng)?shù)玫竭@個(gè)比值，必須記住以下概念：體重很低的患者的A/U值通常會(huì)異乎尋常地高，而高體重患者的這個(gè)數(shù)值通常誤導(dǎo)醫(yī)生低估其微量蛋白尿的存在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這樣的2種人群，留取一段時(shí)間內(nèi)的尿液也許更適當(dāng)。

2. 從確診2型糖尿病時(shí)就應(yīng)開始篩查蛋白尿。對(duì)于病程5年以上的1型患者，在青春期就應(yīng)開始篩查。量化分層有助于治療計(jì)劃的效力。蛋白尿量化分層的其他理由還包括評(píng)估治療方案的效力。一些因素可能影響蛋白尿篩查結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不同的預(yù)測(cè)結(jié)果和治療方法。

以下情況可能會(huì)導(dǎo)致蛋白尿或A/U值假陽(yáng)性結(jié)果：①近24小時(shí)進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)，②感染，③發(fā)燒，④充血性心力衰竭，⑤顯著高血糖，⑥顯著高血壓。如果以上任一種情況存在，那么等到情況得到控制后再重復(fù)檢查。

如果試紙檢測(cè)蛋白尿的結(jié)果是陰性，應(yīng)檢測(cè)微量蛋白尿。微量白蛋白試紙或浸漬片可用于同一個(gè)任意時(shí)刻的尿液。如果結(jié)果陽(yáng)性（>20μg/mg）,那么A/U值測(cè)定就完成了；如果A/U值≥30μg/mg，那么在接下來(lái)的3個(gè)月中應(yīng)重復(fù)此檢測(cè)2次，因?yàn)槟虬椎鞍着判孤拭刻於疾槐M相同。如果這3次結(jié)果中至少有2次結(jié)果是陽(yáng)性，便可確診為微量蛋白尿。（許多實(shí)驗(yàn)室將常規(guī)性做一個(gè)A/C值測(cè)定，以確診出現(xiàn)的隨機(jī)微量白蛋白尿。如果無(wú)法利用微量白蛋白試紙或浸漬片，一個(gè)任意時(shí)刻的尿液應(yīng)送檢以測(cè)定A/C值。）

表1 尿蛋白排泄異常的分類

表2 CKD分期

3. CKD分期

透析患者已超過(guò)34萬(wàn)，據(jù)估計(jì)，有近2000萬(wàn)美國(guó)人都有某種程度的慢性腎病。糖尿病是導(dǎo)致CKD的首要原因。為了應(yīng)對(duì)CKD患者人數(shù)的增加，全國(guó)腎臟基金會(huì)（NKF）確定了CKD的五個(gè)分期（以患者GFR水平分期），并公布了以分期（表2）為基礎(chǔ)的臨床管理指南。測(cè)定GFR只需測(cè)定血清肌酐，以及患者的年齡和性別。

測(cè)定GFR是評(píng)估腎功能最好的方法?，F(xiàn)在大多數(shù)大型實(shí)驗(yàn)室報(bào)告血清肌酐數(shù)值時(shí)就有估測(cè)的GFR值。

最近幾項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的研究表明，在嚴(yán)格控制血糖和血壓可延緩顯性糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展、降低心血管發(fā)病率和死亡率。ACEI也被證明可延緩顯性糖尿病腎病的進(jìn)展、降低心血管發(fā)病率和死亡率，也許還有益于視網(wǎng)膜病變。最近，ARB也被證明可降低更嚴(yán)重的腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。定期檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、血清肌酐、K+水平有助于確定治療方案的效力。

一旦患者發(fā)展到3期，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給腎病專家，以便患者獲得腎臟替代療法（腹膜透析、血液透析、和/或移植）相關(guān)的適當(dāng)教育。

注：以下情況可能會(huì)導(dǎo)致蛋白尿和微量蛋白尿的假陽(yáng)性結(jié)果：●近24小時(shí)進(jìn)行了運(yùn)動(dòng) ●感染 ●發(fā)燒 ●充血性心力衰竭 ●顯著高血糖 ●顯著高血壓如果以上任一種情況存在，那么等到情況控制后再重復(fù)篩查蛋白尿或微量尿蛋白，之后根據(jù)這個(gè)結(jié)果才能進(jìn)入上面的程序。

推薦的血糖控制目標(biāo)值

糖尿病足部檢查

姓名： 日期：以下表格中的項(xiàng)目用（+）示存在，（-）示未檢查到足背脈搏脛后脈搏潰瘍（若有注明大?。┳慊?表皮增厚毛發(fā)脫落/皮下組織萎縮左右用10g單絲檢查以下5個(gè)部位的感覺(jué)（+）示感覺(jué)存在，（-）示感覺(jué)缺失記錄：□ 糖尿病足教育/教育材料責(zé)任醫(yī)生簽字：右 左僅需查看：就診的每位糖尿病患者的雙足日期：□ 正?！?異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：日期：□ 正常□ 異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：日期：□ 正常□ 異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：

足部護(hù)理

全面的足部檢查（至少每年一次）神經(jīng)病變 未見(jiàn)異常 血管病變神經(jīng)病變● 癥狀-燒灼-痛-麻木● 體征-皮下組織萎縮-表皮增厚-肢端營(yíng)養(yǎng)不良-足畸形-肌肉萎縮-感覺(jué)障礙-反射消失● 檢查項(xiàng)目-單絲感覺(jué)-振動(dòng)覺(jué)-膝腱反射● 管理-控制疼痛-減輕足部壓力-轉(zhuǎn)診給足療專家終身堅(jiān)持預(yù)防護(hù)理● 詢問(wèn)患者每日檢查雙足情況-皮膚情況-指甲修剪情況● 舒適的鞋子● 雙足皮膚全面檢查● 骨骼畸形檢查● 勸導(dǎo)戒煙● 評(píng)估/優(yōu)化-血糖水平-血壓水平-心血管危險(xiǎn)因素終身堅(jiān)持每年至少一次的全面足部檢查終身堅(jiān)持高風(fēng)險(xiǎn)血管病變● 癥狀-間歇性跛行-靜息痛● 體征-脈搏消失-足抬高皮膚蒼白-恢復(fù)下垂呈潮紅-毛發(fā)脫落-萎縮性癲痕-皮膚呈紫紅● 評(píng)估 ：參照-動(dòng)脈超聲-動(dòng)脈造影● 管理-藥物治療-康復(fù)治療-轉(zhuǎn)診給血管外科專家神經(jīng)和血管病變高風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)和周圍血管病變● 高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局：足底潰瘍、感染、壞疽和截肢?！?基礎(chǔ)護(hù)理：獲得迅速和適當(dāng)?shù)木o急治療?！?專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：包括糖尿病教育者、全科醫(yī)生、內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、足病診療師、傳染病專家、血管專家、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生。