警惕成年糖尿病患者的高血糖危象

阿巴斯 等

（中南大學湘雅二醫(yī)院內分泌科 中南大學糖尿病中心羅說明 編譯 周智廣 審校）

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)與高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)是糖尿病兩個最嚴重的急性代謝并發(fā)癥。每年DKA住院日超過500,000天，據估計每年直接醫(yī)療費用達24億美元。表1概括了DKA與HHS的診斷標準。DKA的特征是難以控制的高血糖，代謝性酸中毒及酮體升高三聯征，HHS的特征是嚴重的高血糖，高滲及脫水，但是沒有明顯的酮癥酸中毒。這些代謝紊亂起因于胰島素絕對或相對缺乏或抗胰島素激素增加(如胰升血糖素、兒茶酚胺類、皮質醇與生長激素)。大部分DKA患者是自身免疫性1型糖尿病，不過2型糖尿病患者在某些應激情況 (如創(chuàng)傷、外科手術、感染)下也易發(fā)生DKA。本共識聲明概括了成人DKA與HHS的影響因素以及診斷、治療、預防指南，其基礎就是自2001年以來的文獻綜述及最近出版的同行評議文章。

流行病學

最近的流行病學研究表明美國DKA住院的患者明顯增多，在過去十年(從1996年到2006年)DKA患者人數增加了35%，這個上升速度明顯要高于糖尿病的發(fā)病率，在2006年初診為DKA的患者總人數達136510例。大部分DKA患者介于18歲至44歲(占56%),另有一部分介于45歲至65歲(占24%),只有18%的患者年齡小于20歲。2/3的DKA患者是1型糖尿病，34%的患者是2型糖尿??；50%患者是女性，45%患者是非白種人。DKA是兒童及青少年1型糖尿病患者最常見的死亡原因，在年齡小于24歲的糖尿病患者死亡中占了一半。在成人DKA患者，總體死亡率<1%，不過有報道在老年及有嚴重伴發(fā)疾病的患者中死亡率>5%，這種情況下的死亡與其基礎疾病有關而不是高血糖的代謝并發(fā)癥或者酮癥酸中毒所致。研究認為HHS的死亡率要高于DKA，最近的研究報道HHS死亡率為5-20%。如果出現昏迷、低血壓及嚴重的并存病，DKA及HHS的預后將大大下降。

發(fā)病機制

高血糖與酮癥酸中毒的促發(fā)因素如圖1所示。DKA患者有效胰島素減少，抗胰島素激素增加(兒茶酚胺類、皮質醇、胰升血糖素與生長激素)，從而導致高血糖與酮癥。高血糖的形成起因于三個過程：糖原異生作用增強，糖原分解加速，外周組織葡萄糖利用受損。由于激素本身的平衡以及游離脂肪酸水平升高，通過短暫的胰島素抵抗，高血糖形成過程進一步被放大。胰島素缺乏以及抗胰島素激素增加導致游離脂肪酸釋放增多，進入血液循環(huán)，在肝臟通過過度的脂肪酸氧化作用變成酮體(β-羥基丁酸,乙酰乙酸),從而導致酮血癥及代謝性酸中毒。

越來越多的證據表明高血糖危象患者的高血糖與嚴重的炎癥狀態(tài)有關，其特征是致炎細胞因子(腫瘤壞死因子α與白介素因子β，6，8)，C反應蛋白，活性氧簇以及過氧化作用升高，在缺乏明顯的感染與心血管病情況下心血管危險因子，纖溶酶原激活物抑制劑-1，游離脂肪酸增多。所有這些參數在胰島素治療及補液治療后24小時內恢復到近乎正常狀態(tài)，促凝及炎癥狀態(tài)可能是應激的非特異現象，但尚能解釋高血糖危象與高凝狀態(tài)的相關性。

HHS的發(fā)病機制不如DKA那樣好理解，與DKA的區(qū)別在于它存在更大程度的脫水(由于滲透性利尿)及有效胰島素減少。盡管HHS相關的胰島素缺乏十分明顯，但是內源性胰島素分泌(反映在C肽水平)比DKA似乎要好，如表2示。HHS中胰島素水平雖然不能充分促進胰島素敏感組織葡萄糖的利用但能充分預防脂解作用及隨之而來的生酮作用。

表1 -DKA與HHS診斷標準

圖1 DKA和HHS發(fā)病機制：應激、感染、胰島素不足

影響因素

DKA與HHS最常見的影響因素是感染，其它影響因素包括胰島素治療中斷及不充分治療，胰腺炎，心肌梗死，腦血管事件以及藥物。此外，新發(fā)1型糖尿病或者1型糖尿病患者胰島素治療中斷常導致DKA的發(fā)生，在青少年1型糖尿病中有20%的患者再發(fā)酮癥酸中毒。進食障礙的心理問題也是一個影響因素。在青少年患者中導致胰島素遺漏的因素包括害怕因代謝控制改善而出現的體重增加，擔心低血糖，反抗權威以及慢性疾病的應激。

表2 -HHS或者DKA患者入院時生化檢查資料

1993年前，持續(xù)皮下胰島素輸注裝置也與DKA發(fā)生的頻率增高有關，不過，隨著技術的改進及患者接受更好的教育，胰島素泵使用者DKA發(fā)生率已經下降。盡管如此，需要其它前瞻性研究來證實持續(xù)皮下胰島素注射裝置的使用能夠減低DKA的發(fā)生率。

引起抗胰島素激素釋放或者限水疾病很有可能導致嚴重的脫水及HHS。大多數HHS患者，由于患者臥床不起使得飲水受限，加上年老對口渴反應改變下降，從而使得病情加重。有20%的HHS沒有糖尿病史，高血糖癥狀的延遲認識可能進一步導致嚴重脫水。新發(fā)糖尿病患者的高齡個體(尤其是有慢性疾病者)或是高血糖的糖尿病患者，沒有意識到這些脫水癥狀或者必要時不能及時補充液體，這些均是HHS高危者。

影響碳水化合物代謝的藥物如皮質激素、噻嗪類(利尿藥)、擬交感神經藥、噴他瞇等促進HHS或DKA的發(fā)生。最近有大量的研究報道傳統(tǒng)抗精神病藥與非典型抗精神病藥均可導致高血糖甚至HHS或DKA。其可能的機制包括誘導外周胰島素抵抗及通過拮抗5-HT1A/2A/2C受體、抑制α2-腎上腺素能受體或者毒性效益直接影響β細胞功能 。

報道顯示越來越多的發(fā)生在兒童、青少年及成人2型糖尿病患者的DKA沒有直接原因。觀察性及前瞻性研究表明過半新診斷的成人非洲裔美國人與西班牙人2型糖尿病患者有無緣無故的DKA。這些病例的臨床表現是發(fā)病急(類似于經典1型糖尿病)。不過，短時間胰島素治療后，經常能夠延期緩解，并且最終停用胰島素治療，采用飲食或者口服抗高血糖藥就能夠保持血糖控制。這些患者中2型糖尿病的臨床與代謝特征包括肥胖率高，明顯的糖尿病家族史，可檢測到的胰腺胰島素儲備，β細胞破壞自身免疫性標志物陽性率低以及隨訪過程中胰島素治療的可中斷性。這種發(fā)生DKA后獨特的短暫性需要胰島素治療的現象主要在黑人與西班牙人當中認識到，不過在本地美國人、亞洲人與白種人群中也有報道。這種糖尿病的變異情況文獻中稱之為特發(fā)性1型糖尿病，非典型糖尿病，“弗萊特布什糖尿病”，1.5型糖尿病，以及最近談到的酮癥傾向2型糖尿病。一些實驗研究已經闡明了酮癥傾向2型糖尿病的發(fā)病機制，這些患者有顯著的胰島素分泌受損及作用障礙，但是積極的胰島素治療可以改善胰島素分泌及作用水平，類似于沒有DKA的2型糖尿病患者。最近有研究報道近乎正常的血糖緩解與基礎胰島素分泌及刺激后胰島素分泌的大幅度恢復有關，糖尿病發(fā)生后的10年，有40%的患者仍然是非胰島素依賴型?？崭笴肽水平>1.0ng/dl(0.33nmol/l)，刺激后C肽水平>1.5ng/dl(0.5nmol/l)對于沒有DKA病史的患者可以預測其血糖能得到長期緩解。

診斷

病史與體格檢查

HHS的進展過程通常需要數天到數周，然而1型糖尿病或2型糖尿病的急性DKA的發(fā)展時間更短。盡管糖尿病癥狀控制較差，但是典型酮癥酸中毒的代謝改變通常在更短時間內(通常<24小時)發(fā)生，有時候整個癥狀表現發(fā)展得更為迅速，患者可能表現為先前沒有任何線索或癥狀的DKA。就DKA與HHS而言，典型臨床表現為多尿、煩渴、多飲、體重下降、嘔吐、脫水、衰弱以及精神狀態(tài)改變。體格檢查則包括皮膚彈性差，Kussmaul呼吸，心動過速及低血壓。精神改變包括從充分警覺到昏睡或者昏迷不等，而昏迷在HHS中更常見。局灶性神經體征(偏癱或偏盲)與癲癇發(fā)作(局部或者全面)也是HHS的特征。盡管感染是DKA與HHS共同的促發(fā)因素，由于外周血管擴張，患者表現為正常體溫甚或低體溫，如果出現，則嚴重低體溫是預后很差的標志。惡心、嘔吐、彌散性腹痛在DKA患者中比較常見(>50%)而在HHS中少見。需要注意主訴腹痛的患者，因為腹痛可能是DKA的結果，也有可能是DKA的直接原因，尤其在年齡小的患者或缺乏嚴重代謝性酸中毒更要引起注意，如果腹痛因為脫水及代謝性酸中毒的持續(xù)沒有消退，病情的惡化則是必然的。

實驗室檢查

DKA與HHS的診斷標準如表1所示。初期的實驗室檢查項目包括血糖、尿素氮、肌酐、電解質、滲透壓、血酮、尿酮、尿檢，此外，為了鑒別診斷還需進行血氣分析,全血細胞計數，心電圖、胸部X片、尿常規(guī)、痰液檢查、血培養(yǎng)等。

根據代謝性酸中毒的嚴重性(血pH、碳酸氫鹽與酮體)與精神狀態(tài)改變的表現將DKA分成輕度、中度及重度。有研究報道在DKA與HHS之間有超過1/3的患者有明顯的重疊。盡管大部分HHS患者入院pH>7.30，碳酸氫鹽>18mEq/l，但仍然會出現輕度的酮血癥。

HHS的特征是在缺乏明顯的酸中毒情況下出現嚴重高血糖、脫水及精神狀態(tài)改變。與DKA比，臨床表現為更少的酮癥以及更高的血糖。原因可能是由于血漿胰島素濃度(決定于基礎與刺激后C肽，表2)能夠足夠預防過量的脂肪分解及隨之而來的酮體生成但不能防止高血糖的產生。

DKA的主要診斷依據是循環(huán)中總的血酮濃度升高，通常用硝普鹽反應來檢測升高的血酮，可以半定量來評估乙酰乙酸與丙酮，盡管硝普鹽試驗(尿或血清)有高度的敏感性，但是它低估了酮癥酸中毒的嚴重性，因為這個檢測方法不能檢測出β-羥基丁酸(酮癥酸中毒的主要代謝產物)。如果可利用，β-羥基丁酸的檢測對診斷是很有幫助的。酮酸的累積導致產生陰離子間隙增加的代謝性酸中毒。陰離子間隙通過以下方法計算出：鈉的濃度減去氯化物與碳酸氫鹽濃度之和即[Na-(Cl+HCO3)]。正常陰離子間隙范圍7-9mEq/l，如果陰離子間隙＞10-12mEq/l表明出現了陰離子間隙增加的代謝性酸中毒。

高血糖是DKA的一個主要診斷標準，盡管如此，入院時血糖范圍很廣。關于肝葡萄糖產率的一個研究已經報道了從正常或將近正常到增高的產率，可能促進了DKA的大范圍的血糖水平，這種血糖獨立于酮癥酸中毒的嚴重程度。大概10%的DKA人群出現了所謂的正常血糖DKA，血糖≤250mg/dl。這可能是由許多因素綜合造成的，包括在入院的途中外源性胰島素注射，先前的食物限制以及葡萄糖異生的抑制。

入院時白細胞數目增多可達10000-15000/mm3在DKA中是常見的，但并不預示一個感染過程。不過白細胞數目>25000/mm3則提示存在感染并且需要進一步評估。酮癥酸中毒中的白細胞增多歸因于應激，此外還與皮質醇和去甲腎上腺素的增高有關。入院時血清鈉是低的，其原因是在高血糖的情況下水從細胞內滲透性流出到細胞外空間。如果在高血糖情況下出現血清鈉正?；蛘呱邉t表明有相當大程度的游離水的丟失。為評估鈉和水丟失的嚴重程度，血糖在100mg/dl以上時通過每100mg/dl血糖添加1.6mg/dl鈉可以校正血清鈉。

關于滲透壓與精神改變的研究已經建立了一個積極的滲透壓與精神緩解的線性模型。如果有效滲透壓(≥320mOsm/kg)沒有明確升高，糖尿病患者發(fā)生昏迷則需要考慮其它原因引起的精神狀態(tài)改變。有效滲透壓的計算：[鈉(mEq/l)×2+血糖(mg/dl)/18]，在這個算式中，尿素濃度沒有考慮進去，原因是尿素可以自由滲透，并且它的累加并不導致細胞內容量或細胞膜滲透壓梯度的明顯變化。

胰島素缺乏，高滲透性及酸血癥致細胞外鉀轉移從而引起血清鉀升高。入院時血鉀正常下限或者低鉀患者體內有嚴重的鉀缺乏，特別需要心電監(jiān)測及積極的補鉀治療，因為低鉀常誘發(fā)心律失常。如果出現乳糜微粒血癥，那么DKA患者可以出現假性血糖正常與假性低鈉血癥。

DKA患者入院時血磷水平像血鉀一樣通常是升高的，但是并不反應實際體內磷的缺乏，由于細胞內磷轉移至細胞外空間，胰島素缺乏、高滲透性、分解代謝增強均促進磷從細胞內流出。

研究報道21%～79%的DKA患者存在血淀粉酶增高。不過，淀粉酶增高的出現、程度與同工酶類型與胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛)或胰腺影像學研究幾乎沒有什么關系。在胰腺炎的鑒別診斷方面血清脂肪酶的檢測是有益的，不過，如果沒有胰腺炎DKA患者脂肪酶也可以升高。

鑒別診斷

并不是所有酮癥酸中毒患者都有DKA，饑餓及酒精均會產生酮癥酸中毒，通過詢問病史及血糖檢測可以區(qū)別。饑餓及酒精性酮癥時血糖通常不高(很少＞200mg/dl)甚至低血糖。此外,盡管酒精性酮癥酸中毒能夠導致嚴重的酸中毒，但是血清碳酸氫鹽濃度通常＞18mEq/l。DKA也必須與其它原因引起的高陰離子間隙性代謝性酸中毒鑒別，包括乳酸性酸中毒，水楊酸鹽、甲醇、乙二醇、三聚乙醛等藥物以及急性腎功能衰竭。由于乳酸性酸中毒在糖尿病患者中比非糖尿病人更常見，并且乳酸水平升高可能發(fā)生于嚴重脫水患者，因此入院時就應該檢測血漿乳酸鹽。

需要詢問既往有無藥物濫用史，檢測血清水楊酸鹽及血液甲醇濃度是有助鑒別診斷。檢測尿草酸鈣及馬尿酸鹽結晶則可以幫助鑒別是否是乙二醇(抗防凍劑)所致，吸食三聚乙醛則呼吸有強烈的特異性氣味。由于這些致醉物是低分子量有機化合物，除了產生陰離子間隙酸中毒外，還可以產生高滲透間隙。最近一篇報道表明活性可卡因使用是再發(fā)DKA的獨立危險因子。

近來，一篇病例報道顯示一名肢端肥大癥患者的首發(fā)臨床表現是DKA，此外，更早期的報道顯示一名垂體性巨人癥患者發(fā)生了2次DKA，并在垂體卒中后出現完全緩解。

治療

DKA與HHS的成功治療需要糾正脫水、高血糖與電解質紊亂，識別出共存的影響因素，頻繁的病情監(jiān)測。DKA與HHS的治療計劃及流程歸結為如圖2示。

補液治療

初始液體療法是針對補充血管內、間隙內與細胞內容積，因為這些容積在高血糖危象下是減低的，而在腎灌注后恢復正常。如果沒有心肌問題，最初的第一個小時內應給予等張溶液(0.9%NaCl)輸注，速度是15～20ml/kg/h。接下來的液體補充治療取決于血流動力學、水合作用狀態(tài)、電解質水平及尿量。一般而言，如果血清鈉已糾正至正?；蚱?，可以以250～500ml/h的速度輸注0.45%NaCl液，如果鈉仍然偏低，以相同的速度輸注0.9%NaCl液(圖2)。補液治療是否成功判斷依據主要是血液動力學監(jiān)測(血壓增高)，液體輸入/輸出量，實驗室化驗及臨床檢查。最初24小時內補液治療應該補足所有液體缺失量。對于腎功能、心功能有問題的病人，需要監(jiān)測滲透壓及不斷評估心腎功能以及精神狀況，以避免補液過程中醫(yī)源性液體過量。研究表明積極補充液體及糾正高滲狀態(tài)可以顯著提高胰島素敏感性，增強胰島素反應性。

DKA治療過程中，高血糖糾正比酮癥酸中毒要更快，糾正至血糖<250mg/dl及酮癥酸中毒(pH>7.30,碳酸鹽>18mmol/l)所用平均時間分別是6h與12h。一旦血漿葡萄糖達到200mg/dl左右,就應該改用5%的葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，直到酮癥酸中毒被糾正同時需要避免低血糖。

胰島素治療

DKA治療的主要方法是正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈輸注或者頻繁皮下或肌肉注射。隨機對照研究表明DKA患者不管給藥途徑如何胰島素治療是有效的。正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈輸注是首選給藥途徑，其原因是半衰期短，容易滴定，起始作用延遲，延長皮下正規(guī)胰島素的半衰期。

圖2 成人DKA或HHS患者管理流程圖。

大量前瞻性隨機研究表明小劑量正規(guī)胰島素靜脈輸注能夠有效治療DKA患者。最近治療算法推薦正規(guī)胰島素的初始給藥劑量是0.1u/kg靜脈輸注，接下來采用0.1u/kg●h的劑量繼續(xù)用藥(圖2)。近來一項前瞻性研究報道如果患者每小時接受輸注胰島素0.14u/kg(相當于70kg患者用量是10u/h)，那么大劑量胰島素使用是不必要的。如果沒有給予初始大劑量胰島素，劑量<0.1u/kg●h導致胰島素濃度較低，如果不補充胰島素這個濃度還不能充分抑制肝酮體產生。

小劑量胰島素輸注降低血糖的速度是50 ～ 75mg/dl●h。如果血漿葡萄糖在最初的第一個小時內沒有下降50～75mg，那么每小時應該增加胰島素用量直到血糖平穩(wěn)下降(圖2)。當DKA患者血糖下降到200mg/dl或HHS血糖下降到300mg/dl，就應該考慮減少胰島素輸注速度為0.02～0.05u/kg●h，此時可以通過靜脈補充葡萄糖液(圖 2)。此后胰島素給藥的速度或葡萄糖濃度需要做適當調整以維持DKA患者血糖值在150～ 200mg/dl，HHS在 250～ 300mg/dl，直到這兩種情況完全被糾正。

研究已經顯示皮下注射速效胰島素類似物(賴脯胰島素與門冬胰島素) 與靜脈使用正規(guī)胰島素治療DKA相比也是一個有效的選擇。有研究表明在非重癥監(jiān)護室中每隔1～2小時皮下注射速效胰島素類似物治療輕至中度DKA與在重癥監(jiān)護室中靜脈使用正規(guī)胰島素治療的安全性和有效性是一致的。血糖下降速率與酮癥酸中毒被糾正的平均時間在皮下注射胰島素類似物與靜脈使用正規(guī)胰島素治療中是類似的。盡管這些研究已被證實，但是對于嚴重DKA患者、低血壓、全身性水腫及病危患者應該在重癥監(jiān)護室靜脈使用正規(guī)胰島素治療。

血鉀

盡管體內總鉀缺乏，但是在高血糖危象患者中輕至中度高血鉀還是較為常見。胰島素治療、酸中毒被糾正及容積擴張均導致血鉀降低。為預防低血鉀，實驗室化驗血鉀在正常上限以下(5.0～5.2mEq/l)時就應該開始補鉀治療，治療目標是維持血鉀在正常范圍之內4～5mEq/l。一般而言，每升輸注的液體中含有20～30mEq鉀就可足夠維持血鉀在正常范圍。DKA患者有明顯的低血鉀并不多見，在這些低鉀病例中補鉀應該與液體治療同時開始，并且直到血鉀濃度恢復＞3.3mEq/l時才開始使用胰島素治療，以避免致命性心律不齊及呼吸肌無力。

碳酸氫鹽治療

DKA中碳酸氫鹽的使用是有爭議的，因為大部分專家認為在治療過程中，除了嚴重的酸中毒病人外，隨著酮體的下降將產生足夠的碳酸氫鹽。嚴重代謝性酸中毒可以導致心肌收縮力受損，腦血管舒張、昏迷以及某些胃腸道并發(fā)癥。一個對21例患者進行的前瞻性隨機研究發(fā)現入院時動脈血pH值在6.9～7.1的DKA患者接受碳酸氫鹽治療，對病情或死亡率的改變沒有幫助，但也沒有加重病情或增加死亡率。9個小樣本研究，共計434名糖尿病酮癥酸中毒患者，217名采用碳酸氫鹽治療，178名沒有接受堿治療，結果顯示碳酸氫鹽治療DKA在改善心肌功能、神經功能、高血糖與酮癥酸中毒恢復程度方面沒有優(yōu)勢。此外，研究顯示碳酸氫鹽治療尚有幾個有害效應，如增加低血鉀的風險，減少組織氧攝入量、腦水腫、發(fā)生反常的中樞神經系統(tǒng)酸中毒。

沒有前瞻性隨機研究報道對于pH值<6.9的DKA患者使用碳酸氫鹽治療的情況。由于嚴重酸中毒可以導致大量血管毒副效應，因此專家推薦pH值<6.9的成年DKA患者應該接受堿治療，400ml無菌水(等滲溶液)中加入100mmol碳酸氫鈉(2安瓿),再加入20mEq KCl，以200ml/h的速度2小時內滴完，直到靜脈pH值>7.0。如果按上述治療pH值仍然<7.0，我們推薦每2小時重復輸注碳酸氫鈉直到pH值>7.0。

血磷

盡管DKA患者體內總磷缺乏，平均1.0mmol/kg體重，但是血清磷表現為正?；蛘呱?。隨著胰島素治療，磷的濃度下降。前瞻性隨機研究表明DKA患者臨床給予補磷治療沒有任何益處，并且過度補磷治療可導致嚴重低鈣血癥。不過，為避免低磷血癥導致的潛在心肌、骨骼肌乏力及呼吸抑制，在心肌功能障礙、貧血或者呼吸抑制病人以及血清磷濃度＜1.0mEq/l患者仍然需要謹慎的補磷治療。必要時20～30mEq/l磷酸氫二鉀應該添加到補液中。治療嚴重低磷血癥時補磷安全速度是不超過4.5mmol/h(1.5ml/h K2PO4),目前沒有關于HHS補磷治療的相關研究。

皮下胰島素治療

DKA與HHS患者應該采用持續(xù)靜脈胰島素治療，直到高血糖危象得到緩解。酮癥酸中毒治療好轉的標準包括血糖＜200mg/dl，并且滿足以下其中的2條：血清碳酸氫鹽水平≥15mEq/l，靜脈pH值＞7.3，陰離子間≤12mEq/l。而HHS好轉則表現為滲透壓正常，精神狀態(tài)恢復至正常。當恢復以上情況時則可開始采用皮下胰島素治療。在轉換至皮下胰島素治療期間為了預防高血糖或者酮癥酸中毒的再次發(fā)生，有必要在靜脈胰島素治療中斷與皮下胰島素給藥之間存在1～2小時的重疊。如果患者仍然是空腹或處于禁食狀態(tài)，較合適的方法是繼續(xù)給予靜脈胰島素輸注與補液治療。已知為糖尿病的患者只要能夠較好控制血糖則可以采用DKA發(fā)病前的胰島素劑量治療。對于尚未使用胰島素治療的患者，應該采用多次胰島素注射用藥法，劑量為0.5～0.8u/kg●day。人胰島素(NPH與正規(guī)胰島素)應該每天給予2或3次。最近，大家認為基礎胰島素(甘精胰島素與地特胰島素)加速效胰島素類似物(賴脯胰島素、門冬胰島素、賴谷胰島素)用藥法對1型糖尿病患者而言更接近生理胰島素分泌模式。一項前瞻性隨機對照試驗，比較DKA患者好轉后基礎加餐前注射用藥法即1天1次長效甘精胰島素加餐前賴谷胰島素注射方法與預混模式即NPH加正規(guī)胰島素1天2次注射的療效，轉換至皮下甘精胰島素與賴谷胰島素注射與NPH加正規(guī)胰島素治療產生相似的血糖控制，不過，基礎胰島素用藥方法低血糖事件發(fā)生更低(15%),而在NPH加正規(guī)胰島素治療過程中低血糖發(fā)生率為41%。

并發(fā)癥

低血糖與低血鉀分別是DKA胰島素與碳酸氫鹽過度治療的兩種常見并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥在小劑量胰島素治療中很少發(fā)生。必須頻繁監(jiān)測血糖(1～2h)以及時發(fā)現低血糖，因為大多數DKA患者在治療過程中發(fā)生低血糖并不出現腎上腺素能表現如出汗、神經質、疲勞、饑餓及心動過速。在DKA恢復階段出現高氯性非陰離子間隙酸中毒是自限性，并且只是少數人才出現，這種現象可能是由于酮類陰離子損耗以及過量含氯液體輸注所致，而酮類陰離子在DKA進展過程中被新陳代謝為碳酸氫鹽。

在成人DKA治療過程中腦水腫十分罕見，在兒童DKA中發(fā)生率小于0.3%～1.0%，所有兒童DKA死亡中腦水腫占死亡原因的20%～40%。腦水腫的癥狀及體征變化多樣，包括初起頭痛，意識狀態(tài)的逐漸加重，癲癇發(fā)作，括約肌失禁，瞳孔改變、視神經乳頭水腫、心動過緩、血壓增高、呼吸抑制。其作用機制多樣，包括腦缺血缺氧，不同炎癥因子的產生，腦血流量增加，細胞膜離子通道中斷，細胞內外液體的快速轉移致滲透壓改變。

腦水腫的預防應該避免過度補液及血漿滲透壓的快速下降，需要逐漸降低血糖，維持血糖水平在250～300mg/dl之間直到滲透壓恢復正常及精神狀態(tài)改善，有專家建議腦水腫治療可以注射甘露醇及輔以機械通氣。

預防

通過更好的醫(yī)療護理、合適的健康教育及有效的醫(yī)患交流許多DKA與HHS可以得到有效預防。最重要的努力就是提高疾病日常管理教育，具體包括以下：

1)早期與醫(yī)生溝通；

2)強調胰島素應用的重要性，沒有與醫(yī)療保健小組溝通絕不要停止胰島素治療；

3)評估血糖控制目標，合理使用短效或速效胰島素；

4)應用藥物治療發(fā)熱及感染；

5)惡心嘔吐時起始應用易消化的包含碳水化合物與鹽的食物；

6)家庭成員的日常護理教育及記錄，包括評估及記錄體溫、血糖、尿酮、血酮、胰島素用藥、口服藥及體重。同樣，在長期服務部門充分監(jiān)督及職工教育可以預防許多因為年老脫水或不能及時識別而治療的HHS入院。

家用糖酮檢測儀的使用可以早期識別將要發(fā)生的酮癥酸中毒，也可以幫助在家里指導胰島素治療，還可能預防DKA入院，該儀器在針刺手指血水平檢測β-羥基丁酸，目前已有商品化儀器。

因為經濟問題停用胰島素的是DKA發(fā)生的一個普遍原因，在保健實施系統(tǒng)中是一個突出問題，不僅花費貴而且臨床病情重。胰島素中斷及依從性差在城內及少數人群中占了DKA入院的大半數。臨床上一些貧困患者認為他們依從性差或者DKA繼續(xù)高頻率發(fā)生的原因與一些社會文化經濟問題相關，諸如讀寫能力差、財政資源有限、衛(wèi)生保健資源有限等。這些結果表明當前提供患者教育及醫(yī)療保健的模式存在明顯的缺陷。在非裔美國人及其它少數社區(qū)談到健康問題，需要清楚的認識到一個事實就是這些人群在對糖尿病的行為反應上是十分不同的。

很多重要資源是花費在住院成本上，DKA的發(fā)生意味著成年1型糖尿病患者每4美元就有大于1美元是直接花在醫(yī)療護理上，而多次發(fā)生DKA意味著每2美元就有1美元花在醫(yī)療上。根據美國DKA住院的年均人數135,000，每位患者的平均花費是17,500美元，DKA患者的每年住院費用超過24億美元。近來的一項研究報道由于短期難以控制的糖尿病包括DKA的醫(yī)療負擔十分沉重(28億美元)。不過，由于并發(fā)癥的存在，糖尿病的長期影響及它的經濟負擔可能更要引起注意。由于大部分DKA病例是發(fā)生在已知的糖尿病患者或者先前發(fā)生過DKA患者，因此需要重視預防，更改資金投入方向、更好的護理與教育計劃包括種族及個人的醫(yī)療保健信念以便制定個體化預防方案。此外，應該把資源花在初級護理提供者及學校全體職員的教育上，以便能夠識別出糖尿病危象的征兆及體征，或者新發(fā)糖尿病患者能夠在更早期診斷。最近的研究表明任何類型的營養(yǎng)教育可以減少住院率。事實上，糖尿病自我管理教育指南已發(fā)展為可以識別出的十條詳細標準。