腦脊液置換及鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察

譚玉明 郭國志

河南輝縣市人民醫(yī)院 輝縣 453600

我科2006-01～2009-12收治的80例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者,采取腦脊液置換術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我們將符合1995年第4次全國腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn),并將頭顱CT掃描或腰穿確診的80例SAH患者隨機分為治療組與對照組。治療組40例,男19例,女21例,年齡 30～60(平均 53)歲;對照組 40例,男 18例,女22例,年齡32～64(平均52.8)歲,有明確其他器官功能不全(不穩(wěn)定的心絞痛、嚴(yán)重的肺部感染等),全身衰竭,脊柱外傷,重度昏迷,生命體征不穩(wěn)定,有明顯腦積水,中線結(jié)構(gòu)移位明顯,顱內(nèi)血腫直徑＞1.5 cm的繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血不進(jìn)入該組病例。2組平均年齡、性別起病形式、病程及嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法所有患者入院后即絕對臥床休息,保持安靜,給以脫水,降顱壓,抗纖溶,調(diào)控血壓,保持大小便通暢,解除精神緊張等常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用腰穿腦脊液置換治療。方法為術(shù)前給予20%甘露醇125～250 mL脫水后10～30 min,常規(guī)腰椎穿刺成功后測壓,根據(jù)顱內(nèi)壓情況選用等量置換法或減量置換法,緩慢放出5～8 mL血性腦脊液,再緩慢注入等量或少量的生理鹽水,置回針芯,間隔5～10 min后重復(fù)操作,每次置換3～4次,最后一次注入的生理鹽水內(nèi)加入地塞米松5 mg。根據(jù)出血量的多少決定腦脊液置換術(shù)的間隔時間,若腦脊液顏色較紅,出血量較多,頭痛明顯,且能配合,1次/d,否則就隔日1次,每例置換 4～6次,當(dāng)置換前腦脊液基本清亮后終止置換。術(shù)中術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、呼吸、脈搏及瞳孔變化。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療后頭痛持續(xù)時間、再出血、腦血管療攣、腦積水及治療4周后臨床療效等情況。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈:癥狀消失,頭顱CT示出血完全吸收;(2)好轉(zhuǎn):癥狀消失,但留有不同程度的后遺癥,如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、癡呆等;(3)惡化:指死亡或無好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1頭痛持續(xù)時間治療組除3例死亡外,其余37例治療后頭痛持續(xù)時間3～13 d,平均(7.1±3.3)d;對照組除7例死亡外,其余33例頭痛持續(xù)時間8～28 d,平均(14.1±6.6)d,2組頭痛持續(xù)時間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組并發(fā)癥比較治療組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05);治療組死亡 3例,對照組死亡7例,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組再出血率和對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3臨床療效2組療效比較,見表 2。

表2 2組臨床療效比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見急重癥,占卒中的10%～15%[1]。發(fā)病原因很多,顱內(nèi)動脈瘤是其中最常見原因,占60%～70%。因此蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)首先行腦血管造影,發(fā)現(xiàn)動脈瘤后立即手術(shù)治療,這是最有效的方法。但在我國由于條件限制,蛛網(wǎng)膜下腔出血仍以內(nèi)科保守治療為主,因此建立一種簡便易行,效果可靠的治療方法十分重要。蛛網(wǎng)膜下腔出血早期死亡以及后遺癥的發(fā)生與顱內(nèi)壓增高,腦血管痙攣,蛛網(wǎng)膜是否粘連等因素有關(guān)。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液使得顱內(nèi)壓增高,紅細(xì)胞和血小板的破壞釋放出大量的去甲腎上腺素、5-羥色胺、前列腺素 E、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),可使腦血管痙攣,造成腦實質(zhì)的缺血缺氧,并加重腦水腫,誘發(fā)腦梗死[2];血液刺激引起無菌性腦膜炎,加上腦血管痙攣,引起劇烈頭痛、嘔吐;腦脊液中的血液可阻塞上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒造成交通性腦積水,致顱內(nèi)壓急劇增高,無菌性炎癥可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連,使腦脊液吸收障礙造成腦積水。上述情況的發(fā)生除與出血量有關(guān)外,還和血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時間密切相關(guān)。因此,早期清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,阻止SAH病理生理中一系列惡性循環(huán),是減少死亡,提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

腦脊液置換不僅能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液,維持正常顱壓或降低顱內(nèi)壓,稀釋血性腦脊液,迅速緩解臨床癥狀,體征明顯改善,而且能清除紅細(xì)胞、血小板分解后產(chǎn)生的氧合血紅蛋白、5-羥色胺、前列腺素等血管活性物質(zhì)對腦血管的刺激,防止腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生,減輕蛛網(wǎng)膜粘連,同時還可以對抗氧自由基,減輕腦水腫[3]。同時應(yīng)用地塞米松針鞘內(nèi)注入也可減輕血液刺激引起的腦膜炎性反應(yīng),抑制成纖維細(xì)胞生成,減輕腦組織粘連和機化,改善腦脊液吸收障礙,從而減輕腦水腫。

本文治療結(jié)果表明腦脊液置換組療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,2組腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率以及頭痛的緩解時間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有報道認(rèn)為腦脊液置換增加再出血,本文治療組再出血率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。再出血主要是疾病變本身所致,如劇烈頭痛、煩躁及血壓突然增高均可誘發(fā)[4],同時穿刺放液速度過快也可使顱內(nèi)壓驟減致動脈瘤破裂出血,通過術(shù)前降顱壓、控制放液速度可以預(yù)防。

腦脊液置換及鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險小、病人痛苦輕、醫(yī)療費用低、臨床效果好,是一種治療操作簡單、安全,且能迅速緩解臨床癥狀,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低致殘率的可靠方法。

[1]湯洪川.實用神經(jīng)病診斷治療學(xué)[M].合肥:安徽人民出版社,2001:300.

[2]王向宇.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的機制新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1994,3(2):1 642.

[3]崔靜宜.腦脊液置換治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血46例[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2002,75(5):6 820-6 821.

[4]史玉泉主編.實用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1994:653.