消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）

中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會食管胃靜脈曲張學組

門靜脈高壓癥可以導致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見急癥。消化道內(nèi)鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預防再出血的主要方法。

無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率約為8%。Merli等通過內(nèi)鏡隨診發(fā)現(xiàn)，無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%、3年后有31%進展為重度食管靜脈曲張。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%～15%。食管靜脈曲張出血后1 d之內(nèi)的再出血率可達30%～50%，1年之內(nèi)可達60%～80%。如未經(jīng)治療，近60%的患者在首次出血后1～2年內(nèi)發(fā)生再出血。胃靜脈曲張見于5%～33%的門靜脈高壓癥患者中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴重，病死率可高達45%。十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。

內(nèi)鏡檢查仍是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標準。實驗室和影像學檢查可在一定程度上判別食管靜脈曲張存在和嚴重程度。例如，Sharma等發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板數(shù)這兩項指標預測食管靜脈曲張存在的敏感性可達77%。Frenette等認為膠囊內(nèi)鏡對食管胃靜脈曲張的篩查作用有限。上消化道造影、增強CT檢查也能顯示胃食管靜脈曲張的存在。但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡檢查。

門靜脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查：上消化道出血的患者應爭取盡早進行內(nèi)鏡檢查；代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，肝臟情況穩(wěn)定者，可在2年后復查內(nèi)鏡；肝病逐漸加重者應每年復查內(nèi)鏡；失代償期肝硬化的患者，應每年復查內(nèi)鏡；有輕度靜脈曲張的患者，每年復查內(nèi)鏡。

1 消化道靜脈曲張的記錄方法

為了便于記憶、方便使用，靜脈曲張的記錄方法參照以下3個因素進行：（1）曲張靜脈位置（location，L）；（2）曲張靜脈直徑（diameter，D）；（3）危險因素（risk factor，Rf）。見表1。

2 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級

根據(jù)內(nèi)鏡下所見，將食管靜脈曲張分為三級，見表2。

無出血患者內(nèi)鏡檢查術前準備：（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意。內(nèi)鏡檢查過程中，可能發(fā)生靜脈曲張出血，并可能需要進行緊急內(nèi)鏡治療，要預先向患者說明這些特殊情況；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應預防性使用抗生素，以降低細菌感染的風險；（3）病情重、靜脈曲張重、擬行內(nèi)鏡下治療的患者應常規(guī)建立靜脈通道；（4）術前進行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用安定鎮(zhèn)靜或由麻醉科協(xié)助進行無痛條件下內(nèi)鏡檢查與治療。

出血患者急診內(nèi)鏡術前準備：常規(guī)備血，一般在清醒狀態(tài)下進行，個別情況可以使用氣管插管，其他條件與無出血患者內(nèi)鏡檢查術前準備類同。

靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)（見圖1）：（1）曲張靜脈的急性出血（噴射性出血或滲血）；（2）曲張靜脈表面有“白色血栓頭”；（3）曲張靜脈表面覆有血凝塊；（4）出血的食管胃靜脈曲張患者未發(fā)現(xiàn)其他潛在的出血部位。

尚無藥物預防靜脈曲張發(fā)生：大規(guī)模多中心、安慰劑對照、雙盲臨床試驗表明，非選擇性β受體阻滯劑噻嗎洛爾不能有效地預防肝硬化患者靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑來預防靜脈曲張的發(fā)生。

表1 消化道靜脈曲張記錄方法

表2 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級

圖1 靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

3 食管、胃靜脈曲張首次出血的預防（一級預防）

輕度靜脈曲張的患者出血的風險較小，但肝功能代償能力較差、有紅色征的患者，靜脈曲張出血的風險增高。未曾出血的輕度靜脈曲張的患者，特別是肝功能失代償（Child C級）患者，可口服非選擇性β受體阻滯劑預防靜脈曲張首次出血。如：普萘洛爾的起始劑量一般為20 mg，每日2次，納多洛爾一般為40 mg，每日1次，將心率調(diào)至比基線水平降低25%，但最低不宜低于60 次/分。停用β阻滯劑后再出血的危險重新出現(xiàn)，所以在患者耐受的前提下應無限期持續(xù)服用。β受體阻滯劑的相對禁忌證包括哮喘、1型糖尿病和周圍血管病變。β受體阻滯劑常見的不良事件有頭暈、乏力和氣短，可導致不能耐受用藥，停藥后可緩解。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）是預防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風險的患者可以使用內(nèi)鏡下硬化劑注射術（EIS）治療。

以下方法不用于一級預防：硝酸酯類（單用或與β阻滯劑聯(lián)合應用）；分流術（外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術）。

4 急性食管、胃靜脈曲張出血的治療

患者應立即進行以下處置：（1）補液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征；（2）預防細菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥；（3）預防并治療肝性腦??；（4）注意保持氣道通暢，必要時需進行氣管插管；（5）應立即應用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物，如生長抑素、加壓素，注意每分鐘藥物使用量；（6）急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進行；（7）食管靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS或EVL；（8）胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療（以下簡稱組織膠注射）。

單次內(nèi)鏡止血治療失敗的指證：（1）內(nèi)鏡治療后2～72 h，又發(fā)生新鮮嘔血；（2）沒有輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上。

單次內(nèi)鏡止血治療失敗后治療方法的選擇：（1）三腔兩囊管壓迫；（2）再次內(nèi)鏡治療；（3）經(jīng)頸靜脈穿刺門體分流術。

急診止血成功：治療后72 h沒有活動性出血證據(jù)。

出血復發(fā)：包括（1）近期出血，治療后72 h到靜脈曲張完全消失前再次出血；（2）靜脈曲張消失后再次出血。

5 靜脈曲張再出血的預防（二級預防）

二級預防的要求：（1）有靜脈曲張出血史的患者應該常規(guī)進行內(nèi)鏡下治療；（2）急性靜脈曲張出血終止后的患者應繼續(xù)接受治療。二級預防的目的：根除靜脈曲張。二級預防治療的常用方法：（1）EIS；（2）EVL；（3）組織膠注射；（4）以上3種方法不同時期的聯(lián)合治療。二級預防治療方法選擇：具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑，見表3、表4。

內(nèi)鏡治療時機的選擇：具體方法參照靜脈曲張風險因素，見表5。

表3 不同位置靜脈曲張的解剖特點和治療方法選擇建議

6 靜脈曲張根除與基本消失的標準

根除是內(nèi)鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是內(nèi)鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細小血管（見圖2）。

達到靜脈曲張根除和基本消失不同方法的每療程治療次數(shù)：（1）EIS，每周一次，直到靜脈曲張根除或基本消失；（2）EVL每2周一次，直到靜脈曲張根除或基本消失；（3）組織膠注射，一般進行一次，在曲張靜脈栓堵效果不滿意時可以重復治療。

表4 不同直徑靜脈曲張的治療方法選擇建議

表5 風險因素對靜脈曲張患者治療時機選擇的建議

圖2 靜脈曲張內(nèi)鏡治療療效判定 a：根除；b：基本消失

7 靜脈曲張的隨訪及跟蹤治療

內(nèi)鏡隨訪時間與方法：（1）經(jīng)首次治療，靜脈曲張尚未達到根除或潰瘍未完全愈合的患者，一般安排在1～3個月內(nèi)進行隨訪；（2）達到根除的患者應該在6～12個月進行內(nèi)鏡跟蹤檢查，而后根據(jù)靜脈曲張具體情況，進行治療；（3）基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直到根除；（4）經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應終生隨訪、治療。

8 常用內(nèi)鏡下治療方法

8.1 EIS：

（1）硬化劑：常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉；（2）注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；（3）注射點：每次1～4點；（4）注射量：初次注射每支血管以10 ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；（5）單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無活動性出血。適應證：（1）急性食管靜脈曲張破裂出血；（2）二級預防；（3）外科術后靜脈曲張再發(fā)。禁忌證：（1）肝性腦病≥2級；（2）有嚴重的肝、腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。

并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等。

8.2 EVL：

（1）急性出血時使用會出現(xiàn)視野不清晰，影響操作；（2）在食管、胃沒有血性物質(zhì)時套扎較為安全；（3）套扎從食管、胃結合部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動進行套扎；（4）每根靜脈根據(jù)需要結扎多個套扎圈，2個環(huán)之間間隔1.5 cm左右。適應證：同EIS。禁忌證：（1）肝性腦病≥2級；（2）有嚴重的肝、腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；（3）曲張靜脈直徑＞2 cm；（4）Le，g患者，胃靜脈直徑＞2 cm；（5）乳膠過敏；（6）環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔。

并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。

8.3 組織膠注射：

（1）使用23 G注射針；（2）組織粘合劑為α氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯；（3）根據(jù)所用粘合劑的性質(zhì)，在配制時加或不加碘化油；（4）內(nèi)鏡的工作鉗道要預充碘化油，以防鉗道堵塞；（5）曲張靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法；（6）根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇注射量。適應證：（1）擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張；（2）急診治療所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張出血小劑量使用。

并發(fā)癥：（1）異位栓塞，偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞；（2）近期排膠出血；（3）局部黏膜壞死。

致謝

在制定方案的過程中得到了李兆申教授、于中麟教授、張澍田教授、楊云生教授、任旭教授、姜泊教授、金震東教授、冀明教授、智發(fā)朝教授、黃啟陽副教授等的大力支持，特表謝意！

中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會食管胃靜脈曲張學組成員

令狐恩強（中國人民解放軍總醫(yī)院） 楊玉秀（河南省人民醫(yī)院）

劉吉勇（山東省立醫(yī)院 蘇秉忠（內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

崔毅（廣州市中山醫(yī)院） 盧忠生（中國人民解放軍總醫(yī)院）

吳詠冬（首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院） 姚芳（北京協(xié)和醫(yī)院）

薛迪強（蘭州市第二人民醫(yī)院） 龔偉（廣州南方醫(yī)院）

聶玉強（廣州市第一人民醫(yī)院） 唐國都（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

許軍英（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院） 張斌（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院）

吳毓麟（南京鼓樓醫(yī)院） 劉志堅（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

高孝忠（山東省威海市立醫(yī)院） 師水生（山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）

劉變英（山西煤炭總醫(yī)院） 聞勤生（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院）

吳云林（上海交通大學瑞金醫(yī)院） 李淑德（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）

陳世耀（上海復旦大學中山醫(yī)院） 楊玉龍（天津總醫(yī)院）

郭強（云南省第一人民醫(yī)院） 厲有名（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）蔡建庭（浙江大學第二附屬醫(yī)院） 梅浙川（重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）

鄭勇（石河子大學附屬醫(yī)院） 方道連（武警安徽總隊醫(yī)院）

何利平（福建省立醫(yī)院） 趙逵（遵義醫(yī)學院）

蘇魯（?？谑腥嗣襻t(yī)院） 姜慧卿（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

宋瑛（西安市中心醫(yī)院） 孫秀芝（黑龍江省醫(yī)院）

劉德良（中南大學湘雅二醫(yī)院） 麻樹人（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）

王鐵武（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院） 王建云（青海省人民醫(yī)院）

王一平（華西醫(yī)科大學華西醫(yī)院） 旦增（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）

李楠（北京三○九醫(yī)院） 徐紅（吉林大學第一醫(yī)院）

原載于：《中華消化內(nèi)鏡雜志》, 2010, 27(1):1-4.