小腸疾病診治進(jìn)展

楊云生

解放軍總醫(yī)院消化疾病中心

以往小腸疾病的診斷不是很有效，例如推進(jìn)式小腸鏡、鋇劑造影、同位素示蹤、血管造影等，使大部分小腸疾病的病因不能明確。2000年后膠囊內(nèi)鏡和2001年雙氣囊小腸的應(yīng)用使小腸鏡病因的診斷有了明顯的提高，對(duì)小腸疾病譜有了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。

1 膠囊內(nèi)鏡（VCE）

主要應(yīng)用于小腸出血的檢查，通常無需特殊的腸道準(zhǔn)備，診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)60%，但診斷的不確定性和假陰性率高于30%。有研究發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡對(duì)病變的檢出率與出血方式和特征有密切的關(guān)聯(lián)；在持續(xù)性出血較為明顯的小腸出血中病灶的檢出率可達(dá)到92%，而在僅有大便潛血陽性或貧血中的檢出率僅為44%；在以往曾有出血、但檢查時(shí)無活動(dòng)性出血者的檢出率則低至13%。VCE對(duì)腫瘤、克羅恩病和NASID相關(guān)性潰瘍的診斷可靠性較高。但是膠囊內(nèi)鏡存在不能進(jìn)行活檢和治療，有嵌頓的危險(xiǎn)，在出血量較多時(shí)視野不清等缺點(diǎn)。因此可作為雙氣囊小腸鏡檢查前的篩選性手段。

2 雙氣囊或單氣囊小腸鏡

目前最主要的適應(yīng)證是小腸出血性疾病及活檢定性診斷，對(duì)OGIB病因診斷率在60%～77%之間。DBE的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)梢刹≡钸M(jìn)行觀察和活檢，并可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，如APC、注射止血或息肉切除及內(nèi)鏡小腸支架植入術(shù)等。我們的研究顯示，雙氣囊小腸鏡檢查患者病程從4天～30年；其中75%的病例通過檢查明確了病因，包括腫瘤、血管病變出血、克羅恩病、Meckel’s憩室、非特異潰瘍、息肉，以及一些少見和難治性疾病。我們的結(jié)果與國(guó)外的其他報(bào)道類似。單氣囊對(duì)于治療更方便，其NBI對(duì)診斷小血管病變更有意義。

3 放射學(xué)檢查

小腸雙對(duì)比造影，陽性率在10%左右，可發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄、擴(kuò)張、潰瘍、憩室和腫瘤病變，但一般不能發(fā)現(xiàn)血管性病變、小的腫瘤、息肉等。

血管造影是應(yīng)用較廣泛的方法，對(duì)各種病變的綜合陽性率在所有影像檢查中是最高的，當(dāng)出血速度＞0.5 ml/min，造影時(shí)可見造影劑外溢，陽性率大于85%，對(duì)多數(shù)病變具有一定的定性和定位作用，并且在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈有活動(dòng)性出血時(shí)可以行藥物灌注治療和動(dòng)脈栓塞治療，其并發(fā)癥有腎衰和缺血性腸炎等。

放射性核素檢查原則上在腸道出血率達(dá)0.1 ml/min，出血量達(dá)2～3 ml就可以被探測(cè)到出血，但是由于其不能準(zhǔn)確定位，且假陽性率較高，近年來應(yīng)用該方法檢測(cè)呈下降趨勢(shì)。

CT腸道造影主要是對(duì)腫瘤、炎癥和憩室的顯示較好，而對(duì)血管畸形顯示不滿意，其臨床價(jià)值仍在研究中。

4 外科手術(shù)

是最后的方法，對(duì)于不明原因的小腸出血、梗阻等外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡是最終的診斷方法，單純剖腹探察的確診率僅為31%～65%，但是聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡后其確診率可提高到50%～100%。術(shù)中內(nèi)鏡可以是經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)腸途徑。

5 小腸病內(nèi)鏡治療

氣囊小腸鏡的臨床應(yīng)用為小腸疾病的內(nèi)鏡和微創(chuàng)治療提供了新的契機(jī)。小腸異物取出術(shù)，即經(jīng)活檢孔道用異物鉗或網(wǎng)籃或圈套器，夾持住異物經(jīng)套管（單氣囊小腸鏡）或連同小腸鏡（雙氣囊小腸鏡）一起取出。小腸息肉較少見，對(duì)于帶蒂息肉可行切除術(shù)；非帶蒂息肉，由于小腸壁薄弱，常選擇電凝燒灼或氬氣刀治療。小腸的出血治療，主要是血管畸形，潰瘍，憩室等，方法包括注射治療、電凝燒灼或氬氣刀，金屬夾等。小腸狹窄的擴(kuò)張治療及惡性狹窄的支架治療，也已開展，單氣囊小腸鏡更為方便。另外，ROU-Y吻合術(shù)的ERCP，或畢氏Ⅱ式的ERCP，小腸鏡下的ERCP解決了原來一些無法解決的ERCP操作。