內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（EUS）的規(guī)范化操作及應(yīng)用進展

金震東 劉巖

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科

1 內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（Endoscopic Uhrasono-graphy，EUS）的適應(yīng)證

1.1 EUS的診斷適應(yīng)證

（1）消化道腫瘤的TNM分期；也就是說，所有確診或疑似的消化道腫瘤都應(yīng)行EUS。

（2）消化道隆起性病灶的診斷。

（3）肝門部膽管疾?。河醒芯勘砻?，對于診斷不明的肝門部膽管疾病，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）可以改變20%此類患者的原治療計劃。

（4）胰腺癌：EUS被認(rèn)為是診斷小胰癌和胰腺癌進展度的最佳方法，但是隨著高檔CT的應(yīng)用，胰腺癌的最佳影像檢查建議為EUS或CT，如需行病理檢查則應(yīng)首選EUS-FNA。

（5）胰腺囊性腫瘤：E U S對其檢出率達100%，但是對于良惡性囊性腫瘤的鑒別準(zhǔn)確率卻不高，因此，建議對其行EUS-FNA，并抽取囊液行腫瘤標(biāo)記物檢查。

（6）胰腺內(nèi)分泌腫瘤。

（7）膽總管狹窄：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影結(jié)合胰膽管腔內(nèi)超聲（ERCP-IDUS）應(yīng)作為膽總管狹窄的常規(guī)檢查，尤其是在膽道支架置入術(shù)前行IDUS，有助于支架的選擇及預(yù)后判斷。

（8）EUS-FNA：EUS-FNA主要應(yīng)用于消化道及毗鄰消化道器官，如縱隔、胰腺、肝左葉等部位病灶的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)活檢。

（9）EUS聲學(xué)造影、EUS彈性成像、EUS組織定征。

（2）消化道梗阻：可行EUS引導(dǎo)下胃空腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。

（3）肝、胰實性器官腫瘤：可行EUS引導(dǎo)下放射性粒子植入術(shù)、無水酒精消融術(shù)、免疫制劑及化療藥物注射術(shù)、射頻及光療導(dǎo)入術(shù)等。

（4）膽道腫瘤：可行EUS引導(dǎo)下粒子植入術(shù)、膽道支架（包括粒子支架）置入術(shù)。

（5）膽道梗阻：可行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃肝內(nèi)膽管穿刺置管引流術(shù)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸膽總管穿刺置管引流術(shù)。

（6）胰管梗阻：可行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃胰管穿刺置管引流術(shù)。

（7）胰腺假性囊腫：可行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃胰腺囊腫置管引流術(shù)、鼻胰管引流術(shù)。

（8）胰腺囊性腫瘤：可行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃胰腺囊性腫瘤無水酒精消融術(shù)。

（9）食管靜脈曲張：可行EUS引導(dǎo)下曲張靜脈注射術(shù)、EUS引導(dǎo)下曲張靜脈鋼圈栓塞術(shù)。

（10）賁門失弛緩癥：可行EUS引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射術(shù)。

（11）鎮(zhèn)痛治療：可行EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)放射性粒子植入術(shù)。

（12）盆腔積液：可行EUS引導(dǎo)下經(jīng)結(jié)腸盆腔積液引流術(shù)。

2 EUS臨床應(yīng)用進展

2.1 在胃腸道疾病中的應(yīng)用

2.1.1 食管癌

1.2 EUS的治療適應(yīng)證

（1）消化道腫瘤：可行EUS引導(dǎo)下注射化療藥物、化療粒子植入術(shù)和EUS引導(dǎo)下EMR。

EUS既能觀察到消化道黏膜的情況，如潰瘍、糜爛、黏膜隆起等，又能顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷病變的位置及相關(guān)毗鄰關(guān)系，如深度、向腔內(nèi)外生長情況、有無周圍臟器侵犯以及相關(guān)淋巴結(jié)的情況。因此，EUS是目前診斷消化道疾病最有價值的檢查方法。EUS判斷食管癌侵犯深度的正確性為：黏膜下層75%，固有肌層64%，外膜層94%，鄰近器官100%。對于12%～62.5%的食管癌性狹窄，可采用微型超聲探頭檢查，隨著微探頭發(fā)展的3D-IDUS技術(shù)，不但能準(zhǔn)確、形象地顯示食管癌病變，而且能顯示腫瘤的體積，據(jù)此可判斷放療的效果。如結(jié)合細(xì)針穿刺，對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性可達81%～97%，特異性83%～100%，準(zhǔn)確性83%～97%。

2.1.2 胃癌

與常規(guī)內(nèi)鏡相比，EUS的優(yōu)點在于能比較準(zhǔn)確地判斷癌的浸潤程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：（1）準(zhǔn)確判斷胃癌的深度，超聲內(nèi)鏡鑒別早期胃癌的正確率可達90%，判斷癌腫與胃壁具體層次關(guān)系正確率也達80%以上。（2）判斷胃癌浸潤范圍，其與手術(shù)病理診斷符合率為85.7%。（3）具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率，達72%。（4）有利于準(zhǔn)確判斷腫瘤的TNM分期，EUS對胃癌診斷準(zhǔn)確率T分期達90%，敏感性為95%，N分期達78%。（5）有利于診斷Borrmann Ⅳ型浸潤型胃癌。（6）早期發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、可切除性及預(yù)后的判斷。微型超聲探頭對早期胃癌有較大診斷價值，對早期胃癌浸潤程度判斷的準(zhǔn)確性為67%，其中隆起型早期胃癌的準(zhǔn)確性最高為91%，凹陷型早期胃癌的準(zhǔn)確性為56%。

2.1.3 胃淋巴瘤

EUS對診斷原發(fā)性胃淋巴瘤敏感性為Ⅰ1 67% ,Ⅰ2 83% , Ⅱ1 71%。EUS還可用于評價和隨訪胃淋巴瘤放化療反應(yīng)和可能有的局部復(fù)發(fā)。EUS 根據(jù)化療后胃壁是否恢復(fù)原有胃壁層次，還可以判斷化療效果。在內(nèi)科治療隨訪期間，當(dāng)胃壁仍厚而組織學(xué)陰性，應(yīng)該采用重復(fù)活檢以觀察病變的進展。

2.1.4 十二指腸乳頭癌

EUS能顯示十二指腸乳頭部的斷層結(jié)構(gòu)及癌腫影像，除能早期發(fā)現(xiàn)病變外，尚能判斷病變進展的程度和范圍，并可避免ERCP術(shù)后并發(fā)癥。EUS對十二指腸乳頭癌浸潤深度診斷的正確率達84.4%，其中T1期癌60%，T2期癌92.3%，T3期癌為91.7%，T4期癌為50%。

對EUS確定的壺腹部腺瘤可行內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)，因此，準(zhǔn)確的術(shù)前腫瘤分期是不可或缺的。雖然IDUS有時會高估壺腹部腺瘤的腫瘤分期，但它仍然可以提供有益的信息，從而決定是否施行內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)。EUS對于膽管浸潤和胰管浸潤的診斷準(zhǔn)確率為88%和90%。IDUS對膽管和胰管同時受侵的準(zhǔn)確率為90%。

2.1.5 大腸癌

EUS診斷結(jié)腸早期癌與進展期癌的準(zhǔn)確率達89.4%，特異性達91.7%，判斷癌腫浸潤腸壁各層的準(zhǔn)確率為81.9%。T1～T4級的診斷準(zhǔn)確率分別為83%、83%、93%、71%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總診斷準(zhǔn)確率為77%、敏感性77%、特異性76%。此外，EUS還可早期發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后的盆腔復(fù)發(fā)病變，其診斷敏感性、特異性、正確性分別為94%、67%、90%?？梢钥闯觯珽US對結(jié)腸腫瘤的術(shù)前診斷、術(shù)后復(fù)發(fā)及評價治療效果都有一定價值。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，選擇性早期結(jié)腸癌腹腔鏡切除術(shù)成為可能，運用EUS判斷腫瘤范圍、浸潤程度以及周圍淋巴結(jié)等情況已成為必要的術(shù)前診斷。

2.2 EUS在膽道系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

2.2.1 膽管癌

EUS對于結(jié)節(jié)型或乳頭型膽管癌的診斷準(zhǔn)確率高于管壁浸潤型膽管癌。肝門部膽管和右側(cè)肝內(nèi)膽管的掃查非常困難。高位膽管癌與低位膽管癌一樣沒有好的顯示。IDUS可直接插入膽管，對于高位膽管的掃查沒有盲點，具有較高的靈敏度和特異性。

肝移植前對區(qū)域淋巴結(jié)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對于確定肝門部膽管癌分期的臨床作用尚未明確。推薦對可見淋巴結(jié)行EUS-FNA，因為無論是外觀形態(tài)和回波特征均無法預(yù)測惡性。

2.2.2 膽管狹窄

膽管狹窄性質(zhì)的判斷一直是臨床上的難題，盡管有很多方法可以幫助狹窄病因的確定，但是準(zhǔn)確性均不理想。一般來說CT或者MRI發(fā)現(xiàn)膽管狹窄的間接征像（近端膽管擴張）后，通常需要進行ERCP，進一步明確膽管狹窄的部位，但是ERCP對狹窄性質(zhì)的判斷特異性并不高，僅約47%。

一些單中心研究的經(jīng)驗證實，EUS可以準(zhǔn)確地預(yù)測患者是否需要行治療性ERCP。Janssen報道，EUS及MRCP已成為治療性ERCP前的必備檢查。

通過IDUS評價壁厚和狹窄部位的外在壓迫有助于采取進一步的治療。Krishna研究認(rèn)為：如果膽管壁厚≤7 mm，并且在狹窄部位沒有外來壓縮，排除惡性腫瘤的陰性預(yù)測值為100%。長海醫(yī)院消化內(nèi)科回顧分析57例患者膽管狹窄患者在ERCP時行IDUS的結(jié)果：單純細(xì)胞學(xué)診斷膽道狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為39.1%、100%、100%、48.1%和61.0%。IDUS對膽管惡性狹窄判斷的敏感性為80.6%，特異性為80.8%，陽性預(yù)測值為83.3%，陰性預(yù)測值為77.8%，準(zhǔn)確性為80.7%。

2.2.3 膽總管結(jié)石

EUS和IDUS能清楚顯示膽總管下段及其內(nèi)容，對膽總管結(jié)石合并膽總管癌時，EUS更顯優(yōu)點。EUS對膽總管結(jié)石的檢出率為88.5%，且對膽總管中下段結(jié)石的顯示優(yōu)于上段結(jié)石顯示。

不伴CBD擴張的患者首先被建議行EUS檢查以減少ERCP后胰腺炎的發(fā)生。一項前瞻性隨機研究顯示，120例可疑膽總管結(jié)石患者被分為EUS+ERCP序貫組和ERCP組。ERCP組的敏感性和特異性分別為75%和100%。EUS組的敏感性和特異性分別為91%和100%。在檢測≥4 mm的結(jié)石方面，EUS比ERCP更敏感（90%vs.23%，P＜0.01)。

一項EUS診斷的薈萃分析表明，對于懷疑膽管結(jié)石病的患者，EUS是一種非侵入性測試，具有出色的整體敏感性和特異性。EUS應(yīng)當(dāng)用來選擇患者是否進行治療性ERCP，以盡量減少診斷性ERCP所造成的并發(fā)癥。

2.3 EUS 在胰腺疾病的應(yīng)用

2.3.1 慢性胰腺炎

關(guān)于慢性胰腺炎組織病理學(xué)的EUS聲像特點的研究仍有爭議，目前僅包括重癥疾病或鈣化性胰腺炎。非鈣化性胰腺炎（NCCP）的EUS聲像學(xué)特征仍然沒有解決。Varadarajul通過ROC曲線分析表明，對于診斷NCCP，4個或更多的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)可以提供最佳靈敏度（90.5%）、特異性（85.7%）和準(zhǔn)確性（88.1%）。Chong等認(rèn)為，三個或更多的超聲內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)提供了用于預(yù)測異常組織，敏感性（83.3%）和特異性（80.0%）之間最好的平衡。鈣化是EUS較為敏感而其他檢查手段容易疏漏的特征。

2.3.2 胰腺癌

EUS對小胰癌的診斷較其他影像學(xué)檢查方法有著明顯的優(yōu)勢，EUS診斷準(zhǔn)確率是100%，EUS對胰腺癌的陰性預(yù)測值達到100%。

在胰腺癌或壺腹周圍癌中，如有血管浸潤（VI）則通常無手術(shù)適應(yīng)證并說明預(yù)后不良。EUS判斷血管浸潤的準(zhǔn)確性尚無定論。盡管EUS是診斷胰腺癌或壺腹周圍癌有無血管浸潤最好的無創(chuàng)性檢測方法。但Meta分析表明，其特異性可達到90%，但敏感性僅有73%。

2.3.3 胰腺囊性腫瘤

EUS不僅能清楚地顯示胰腺囊性病灶,并且對胰腺囊腫周圍組織的胰腺實質(zhì)及胰管也有很好的分辨率。EUS-FNA結(jié)合了兩者的優(yōu)點，不僅能運用細(xì)胞及組織形態(tài)學(xué)來診斷惡性病變，并能很好地區(qū)分黏液性及分泌性腫塊，因此能很好地鑒別胰腺囊性疾病的良惡性。能有效地預(yù)測胰腺囊性腫塊的性質(zhì)，并有助于指導(dǎo)治療。

胰腺囊性腫瘤（CNLP）作為潛在惡性病變被越來越多地發(fā)現(xiàn)。診斷評估這些病變往往受限于囊液的性質(zhì)和局部病變的進展。EUS-FNA的囊液和脫落細(xì)胞是最準(zhǔn)確的診斷方法，但靈敏度仍然不高。一種新的穿刺細(xì)胞學(xué)刷檢系統(tǒng)最近已應(yīng)用于EUS評價胰腺囊性病變。該法可以獲得相對較多的上皮細(xì)胞，其診斷正確率高于常規(guī)活檢。

3 EUS新技術(shù)

3.1 EUS引導(dǎo)下門靜脈造影

門靜脈壓力測量可以為肝病和門脈高壓患者提供有價值的信息。Giday等人研究認(rèn)為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下門靜脈造影是可行和安全的，可用于血管造影和壓力測量。

3.2 數(shù)字圖像處理（DIP）

數(shù)字圖像處理（Digital Image Processing，DIP）技術(shù)是一項借圖像處理技術(shù)從數(shù)字圖像提取有意義的信息的一種方法。很多生物醫(yī)學(xué)圖像領(lǐng)域已經(jīng)廣泛的運用DIP技術(shù)來區(qū)分不同的病理性損害，研究組織結(jié)構(gòu)與功能。將DIP技術(shù)應(yīng)用于胰腺疾病的診斷中，通過提取EUS圖像的紋理特征，創(chuàng)建客觀、量化診斷指標(biāo)，以正確描述胰腺疾病的EUS圖像。

長海醫(yī)院選擇了2005～2007年行胰腺EUS檢查的216例患者。選擇EUS圖像并提取紋理特征。根據(jù)EUS圖像共提取9大類，69個特征用于模式分類特征，其中類間距最大的25個特征被選取作為初始特征。共進行50次隨機實驗，最終得出胰腺癌分類的準(zhǔn)確性為（97.98±1.24）%，敏感性為（94.32±0.04）%，特異性為（99.45±0.01）%。