內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）診治指南（2010版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組

自從1 9 6 8年內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）問世以來，尤其是1974年內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（Endoscopic Sphincterotomy，EST）的臨床應(yīng)用，ERCP已成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段。我國ERCP技術(shù)起步于二十世紀(jì)七十年代，經(jīng)過幾代內(nèi)鏡工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。為規(guī)范ERCP操作，促進(jìn)我國消化內(nèi)鏡技術(shù)的健康發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組制定了ERCP診治指南，本指南是遵照循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的原則，參考了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)各地的實(shí)際情況而制定，并將隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善。

總 論

1 療效與風(fēng)險(xiǎn)

1.1 經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)，是臨床處理膽胰疾病的重要手段；對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結(jié)石的成功率達(dá)90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可達(dá)85%以上。

1.2 ERCP是一項(xiàng)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作，與操作有關(guān)的并發(fā)癥并不罕見，常見的并發(fā)癥有ERCP術(shù)后胰腺炎（Post-ERCP Pancreatitis, PEP）、膽管炎/膿毒血癥、消化道出血和腸穿孔等，其發(fā)生情況見表1。

1.3 ERCP并發(fā)癥的相關(guān)因素較多，一些與患者有關(guān)的因素將增加ERCP/EST的風(fēng)險(xiǎn)，如女性、年輕患者、膽紅素正常、膽管不擴(kuò)張、可疑Oddi括約肌功能障礙（SOD）、有PEP史、消化道重建術(shù)后、乳

表1 ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況

頭旁憩室、肝硬化、凝血功能異常、免疫抑制、晚期腫瘤、肝門部膽管惡性梗阻、重癥胰腺炎、肝腎功能嚴(yán)重受損、其他心肺合并癥等。與操作有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括反復(fù)胰腺插管/造影、乳頭預(yù)切開、乳頭氣囊擴(kuò)張、胰管括約肌切開、副乳頭切開、括約肌測壓等。

1.4 ERCP操作者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益與風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)。

2 條件與準(zhǔn)入

2.1 ERCP應(yīng)該限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位中開展，醫(yī)院應(yīng)設(shè)有消化內(nèi)科、普通外科/肝膽外科、麻醉科/重癥監(jiān)護(hù)室、放射/影像科、以及設(shè)施齊備的內(nèi)鏡室，ERCP的工作需要多學(xué)科相互協(xié)同完成，建議建立多學(xué)科合作機(jī)制。

2.2 開展ERCP工作的單位應(yīng)保持一定數(shù)量的工作量，開展例數(shù)過少不利于技術(shù)水平的提高和工作經(jīng)驗(yàn)的積累，會(huì)增加操作的風(fēng)險(xiǎn)，年平均完成ERCP的例數(shù)不宜少于100例（次）。

2.3 實(shí)施ERCP的操作室應(yīng)設(shè)施完備，具備性能良好的X線機(jī)，并應(yīng)具備合乎要求的放射防護(hù)措施。操作室內(nèi)應(yīng)配備心電、血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備，有供氧和吸引裝置，并備有規(guī)定的急救藥品和器材。

2.4 ERCP使用的器械應(yīng)該俱全，最基本的設(shè)備包括：十二指腸鏡；導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、乳頭切開刀、取石器、碎石器、氣囊、擴(kuò)張?zhí)綏l、擴(kuò)張氣囊、引流管、支架等；內(nèi)鏡專用的高頻電發(fā)生器、注射針、止血夾等。所有器械應(yīng)符合滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損的器械應(yīng)有備用品。

2.5 ERCP需要由有合法資質(zhì)的醫(yī)生、助手及護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有高級(jí)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生，須由主治醫(yī)師職稱以上、經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。建議根據(jù)ERCP操作的難易程度，實(shí)施分級(jí)操作（見表2）。

2.6 ERCP的主要操作者及其助手必須接受過規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，在他人指導(dǎo)下完成至少100例ERCP、30例EST，選擇性插管成功率達(dá)80%以上者，方可獨(dú)立/主持操作。為保持和提高操作技能，操作者應(yīng)每年完成不少于40例次的ERCP，還應(yīng)經(jīng)常參加有關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，以不斷更新專業(yè)知識(shí)。

表2 ERCP常見操作的難度分級(jí)

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 知情同意：實(shí)施ERCP前，操作醫(yī)生或主要助手應(yīng)向患者和（或）家屬詳細(xì)講解ERCP操作的必要性、可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，并由患者指定的委托人簽署書面知情同意書。知情同意書不宜過于籠統(tǒng)，而應(yīng)明確表述ERCP可能發(fā)生的并發(fā)癥（見附錄）。

3.2 凝血功能檢查：擬行EST的患者術(shù)前必須行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）檢測，檢查時(shí)間不宜超過ERCP前72 h，指標(biāo)異?？赡茉黾覧ST后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以糾正后實(shí)施。長期抗凝治療的患者，在行EST前應(yīng)考慮調(diào)整有關(guān)藥物，如服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥（NSAID）者，應(yīng)停藥5～7 d；服用其他抗血小板凝聚藥物（如clopidrogrel、ticlopidine等），應(yīng)停藥7～10 d；服用華法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；內(nèi)鏡治療后再酌情恢復(fù)。

3.3 預(yù)防性抗生素應(yīng)用：所有患者ERCP前常規(guī)應(yīng)用抗生素并無必要，但有以下情況之一者，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥；②肝門部腫瘤；③器官移植/免疫抑制患者；④胰腺假性囊腫的介入治療；⑤原發(fā)性硬化性膽管炎；⑥有中-高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟疾病患者。建議應(yīng)用廣譜抗生素，抗菌譜需涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌。

3.4 預(yù)防胰腺炎藥物：目前尚未證實(shí)某種藥物具有確實(shí)的預(yù)防PEP作用。

3.5 鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情及全身狀況做全面評(píng)估，結(jié)合單位的實(shí)際條件，決定采用的鎮(zhèn)靜或麻醉方式。患者常規(guī)采用俯臥位或部分左傾俯臥位，特殊情況下可采用左側(cè)臥位或仰臥位。建立較粗的靜脈通路以利給藥，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。麻醉藥物的使用必須遵循相關(guān)規(guī)定，實(shí)施深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉時(shí)須有麻醉專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生在場，并負(fù)責(zé)操作過程中的麻醉管理與監(jiān)護(hù)。操作過程中，患者應(yīng)給予心電、血壓、脈搏及氧飽和度等實(shí)時(shí)監(jiān)測。

3.6 術(shù)前討論：疑難患者建議進(jìn)行術(shù)前討論，最好有多學(xué)科人員參與，制訂切實(shí)的診治預(yù)案，并詳細(xì)書寫討論記錄。

4 術(shù)后處理

4.1 操作報(bào)告及影像資料：操作完畢后，主要操作者或助手應(yīng)及時(shí)書寫操作報(bào)告，需詳細(xì)描述檢查過程中的發(fā)現(xiàn)、影像特點(diǎn)及其影像診斷；全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還需介紹操作中出現(xiàn)的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時(shí)為經(jīng)治醫(yī)生提供完整的書面報(bào)告及影像資料。醫(yī)療文書及影像資料應(yīng)按規(guī)定存檔管理。

4.2 復(fù)蘇與觀察：采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)察生命體征變化，直至患者意識(shí)清醒、肌力完全恢復(fù)?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。

4.3 并發(fā)癥的防治：操作后第一個(gè)24 h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。檢查當(dāng)日應(yīng)禁食水、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后3 h及次晨驗(yàn)血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶，以后根據(jù)情況決定是否延長觀察期；發(fā)生胰腺炎或PEP高風(fēng)險(xiǎn)者給予抗胰腺炎藥物（如生長抑素類似物和胰酶抑制劑等）。如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，應(yīng)給予胃腸減壓，并及時(shí)行胸腹透視、腹部超聲和（或）CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應(yīng)處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療；應(yīng)保持膽道引流管通暢，如果膽系引流不完全、黃疸消退不顯著或發(fā)生膽管炎時(shí)，應(yīng)考慮盡早再次內(nèi)鏡介入，或行PTCD。注意觀察嘔吐物及糞便性狀，一旦懷疑上消化道出血，條件許可應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因并給予止血處理，內(nèi)鏡處理無效時(shí)應(yīng)考慮放射介入或手術(shù)治療。

4.4 鼻膽管的管理：引流管應(yīng)體外妥為固定，以防脫出；需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。如取石后留置的引流，待術(shù)后恢復(fù)正常，造影證實(shí)無殘留結(jié)石可擇期拔管；如結(jié)石尚未取凈，應(yīng)安排第2次內(nèi)鏡取石或建議手術(shù)治療。因膽管梗阻留置的引流管，通常為短期臨時(shí)性引流，可擇期接受手術(shù)，如近期無手術(shù)計(jì)劃，條件許可建議更換為支架內(nèi)引流。

4.5 膽道支架的處理：應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和支架治療的目的決定留置支架的時(shí)間；囑咐患者留意支架在位及通暢情況，一旦出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、黃疸等時(shí)，應(yīng)首先考慮支架失效（阻塞或移位），及時(shí)接受檢查，必要時(shí)重新置入支架。

4.6 胰管支架的處理：為預(yù)防PEP而放置的胰管支架不宜留置過長時(shí)間，建議操作后2周內(nèi)去除。其他原因留置的胰管支架，應(yīng)根據(jù)具體情況決定支架的留置時(shí)間，以及是否需去除或更換（詳見胰腺疾病部分）。

膽總管結(jié)石的ERCP診治

5 膽總管結(jié)石的診斷

5.1 臨床表現(xiàn)：典型的膽總管結(jié)石患者會(huì)有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征），嚴(yán)重者還可有血壓下降及神經(jīng)精神癥狀（Reynolds五聯(lián)征）；體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛、或肌緊張，有時(shí)可見Murphy征（+）；在發(fā)作間期可能沒有明顯的癥狀或體征；少數(shù)患者始終沒有明顯癥狀。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：在發(fā)作期患者可有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高；肝功能檢查可見異常，如膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶及血清轉(zhuǎn)氨酶可有不同程度的升高；有重癥膽管炎的患者，電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)可能異常；在靜止期各項(xiàng)指標(biāo)可以正常。

5.3 腹部超聲：可顯示肝內(nèi)外膽管及膽囊的病變情況，是ERCP前不可缺少的一線影像診斷手段；但經(jīng)腹壁超聲檢查往往不能清晰顯示膽總管下段，診斷膽總管結(jié)石的假陰性率在30%以上，容易將膽管內(nèi)氣體誤診為結(jié)石，同時(shí)不能提示膽管下段是否存在狹窄，因此，僅有超聲檢查結(jié)果尚不足以決定是否應(yīng)該實(shí)施ERCP治療，建議進(jìn)一步接受其他影像檢查。

5.4 CT：診斷膽管結(jié)石的特異性為84%～100%，敏感性65%～93%；可作為二線的影像診斷手段，用于超聲檢查陰性的患者，或需要進(jìn)一步了解肝、膽、胰及其周圍臟器情況的病例。

5.5 MRI/MRCP：斷層MRI檢查有與CT類似的敏感性和特異性；MRCP可更直觀清晰地顯示膽、胰管的病變，對(duì)≥3 mm的結(jié)石具有較高的診斷率。MRCP對(duì)于ERCP前判斷病情、掌握適應(yīng)證與禁忌證具有較高的參考價(jià)值。

5.6 超聲內(nèi)鏡（EUS）：EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性為84%～100%，特異性為96%～100%，有與ERCP類似診斷率，其對(duì)膽管內(nèi)微小結(jié)石診斷準(zhǔn)確率較高，且相對(duì)安全，適合于尚未明確診斷的患者。

5.7 ERCP：診斷膽管結(jié)石敏感性在79%～100%，特異性87%～100%。由于ERCP具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，患者往往需要住院，費(fèi)用較高，還需承擔(dān)操作失敗及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而原則上不建議實(shí)施單純?cè)\斷性ERCP。

5.8 膽管結(jié)石的診斷：有可疑癥狀/體征的患者，通過一線、二線檢查逐步確立診斷，進(jìn)而制定治療方案（見圖1）；懷疑膽管結(jié)石的病例建議采用創(chuàng)傷小且診斷率較高的影像檢查，如MRCP或EUS，不建議實(shí)施診斷性ERCP；如條件許可，建議ERCP前常規(guī)接受MRCP檢查。

6 病例選擇

6.1 ERCP不能作為一線的診斷手段，應(yīng)盡量避免行單純?cè)\斷性ERCP；臨床懷疑膽管結(jié)石、但無任何影像學(xué)證據(jù)者，應(yīng)慎行ERCP；建議ERCP只用于治療已經(jīng)確診的膽總管結(jié)石病例，實(shí)施結(jié)石的清除或膽管引流。

6.2 患者已確診膽總管結(jié)石，不論有無癥狀，如無特別禁忌，原則上應(yīng)限期處理；可選用ERCP、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)等方法進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情、單位的技術(shù)條件和操作者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，選擇最有利于患者的治療方式。建議建立多學(xué)科討論機(jī)制，制定適合患者的治療方案。

6.3 單純肝外膽管結(jié)石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，如無特殊禁忌一般首先考慮ERCP/EST膽管取石。

6.4 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，可考慮3種方式處理：①ERCP膽管取石+腹腔鏡膽囊切除；②腹腔鏡下膽囊切除及膽道探查手術(shù)；③開腹膽囊切除加膽道探查手術(shù)；可視患者及治療單位的具體情況決定。

6.5 膽總管結(jié)石患者，如膽囊仍在位且無結(jié)石，且膽囊功能基本正常者，應(yīng)盡量采用保留Oddi括約肌功能的方式處理。

6.6 膽總管結(jié)石，患者有T型管在位時(shí)，原則上首先考慮經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取石。

6.7 膽總管結(jié)石伴急性膽管炎不是ERCP的禁忌證，應(yīng)在積極支持治療的基礎(chǔ)上盡早內(nèi)鏡介入；可行EST取石，也可先留置鼻膽管或支架進(jìn)行膽道減壓引流，待病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。

6.8 原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，原則上不是ERCP適應(yīng)證。肝內(nèi)膽管多個(gè)分支內(nèi)存在大量結(jié)石，尤其是合并肝管狹窄者，ERCP常無法解除肝管狹窄及完全清除結(jié)石，一般不宜行EST。肝內(nèi)外膽管結(jié)石，如果肝內(nèi)結(jié)石無法清除，應(yīng)慎行EST取石，除非肝外膽管結(jié)石已造成膽管梗阻/感染。

6.9 膽總管下段存在較長的狹窄，尤其是胰腺段膽管狹窄，即使行EST或狹窄擴(kuò)張后仍無法解除狹窄，往往難以清除結(jié)石，且容易結(jié)石復(fù)發(fā)，此類病例不適合ERCP取石。

6.10 先天性膽總管囊腫合并結(jié)石，一般不建議單純行EST取石。

6.1 1 急性膽源性胰腺炎（A c u t e B i l i a r y Pancreatitis，ABP），如果符合重癥指標(biāo)，或伴有膽管炎或梗阻性黃疸，應(yīng)盡早（＜72 h）行緊急ERCP，實(shí)施EST取石或膽管引流，可降低并發(fā)癥和死亡率；輕型ABP可先行保守治療，待病情穩(wěn)定后擇期采取相應(yīng)內(nèi)鏡處理。

6.12 膽總管結(jié)石巨大或數(shù)量較多、取石困難者，或技術(shù)設(shè)備條件有限、無法清除結(jié)石者，應(yīng)慎行EST；如有手術(shù)禁忌可考慮行膽管引流（內(nèi)鏡或放射介入方式）。

6.13 伴有肝硬化、門脈高壓的患者，行ERCP時(shí)容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎行。

圖1 a 膽總管結(jié)石的臨床診斷流程

圖1 b 膽總管結(jié)石的臨床處理流程

6.14 胃腸重建術(shù)后：畢Ⅱ式胃切除患者行ERCP/取石有較大的難度及風(fēng)險(xiǎn)，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作；胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合（膽管已橫斷）等手術(shù)的病例，雖然有少數(shù)應(yīng)用氣囊型小腸鏡成功實(shí)施ERCP的報(bào)道，但技術(shù)上極為困難，原則上首先考慮其他治療方法。

6.15 小兒：小兒不是ERCP的禁忌，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。不能配合的小兒應(yīng)在麻醉下實(shí)施，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作。一般超過3歲的兒童可采用成人十二指腸鏡操作，也可選用小兒專用內(nèi)鏡，但配套的器械有限。盡管年輕患者行EST總體是安全的，但條件許可時(shí)，應(yīng)盡量保留/部分保留括約肌功能，并應(yīng)做好放射防護(hù)與生命體征監(jiān)測。

6.16 孕婦：妊娠期間施行ERCP具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)困難，只有當(dāng)膽管結(jié)石引起膽管炎、胰腺炎等時(shí)方考慮ERCP介入；可能的情況下，盡量將操作推遲到妊娠中期（4～6個(gè)月）實(shí)施，并應(yīng)做好孕婦及胎兒的放射防護(hù)與生命體征監(jiān)護(hù)。存在妊娠并發(fā)癥的孕婦，如胎盤剝離、胎膜斷裂、驚厥或先兆流產(chǎn)等，應(yīng)視為禁忌。

7 常規(guī)操作

7.1 乳頭括約肌切開（EST）：EST應(yīng)在選擇性膽管深插管之后，確診膽總管結(jié)石并有可能予以清除時(shí)實(shí)施。建議采用拉式弓形刀，并保留導(dǎo)絲以便進(jìn)出膽道。電流模式可采用純切、混合或脈沖（“endocut”） 模式等。膽管EST應(yīng)沿膽道的軸線方向進(jìn)行切開，一般為乳頭的11點(diǎn)至12點(diǎn)方向，應(yīng)緩緩勻速切開，避免在同一部位通電時(shí)間過長，或行“拉鏈?zhǔn)健笨焖偾虚_。應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小以及膽管壺腹段的長度決定切口的長度，還應(yīng)避免“外大內(nèi)小”的無效切開，以便于結(jié)石取出為原則。

7.2 乳頭氣囊擴(kuò)張（Endoscopic Papillary Balloon Dilation，EPBD）：EPBD可以作為代替EST的另一種處理方式，具有降低術(shù)后出血并發(fā)癥、操作相對(duì)容易、有可能部分保留括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年輕患者、膽囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者等；但EPBD可能增加PEP的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小及膽總管下段的粗細(xì)選擇適宜直徑的氣囊，一般采用與結(jié)石大小相仿但不超過膽管口徑的氣囊；建議采用帶有壓力表的注射器應(yīng)用稀釋的造影劑進(jìn)行加壓；應(yīng)在透視監(jiān)控下逐級(jí)緩慢增加壓力，直至狹窄環(huán)消失或到達(dá)滿意的口徑時(shí)，避免盲目或快速加壓造成組織損傷。采用大口徑氣囊（＞10 mm）擴(kuò)張前，建議先行小到中等的乳頭括約肌切開，有助于膽管開口的有效擴(kuò)張，并減少PEP的發(fā)生。

7.3 取石：Dormia取石網(wǎng)籃和球形氣囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出小、中等大小的結(jié)石，后者多用于較小結(jié)石及碎片的清除。取石應(yīng)遵循“先下后上”、“先小后大”的原則，逐一取出結(jié)石，避免一次套取過多結(jié)石引起嵌頓。將結(jié)石拖出乳頭時(shí)避免暴力外拉，而是通過“向下”彎曲內(nèi)鏡頭端、推入并右旋鏡身，使用力方向與膽管軸向一致，有利于結(jié)石的取出。取石后可用氣囊進(jìn)行肝內(nèi)外膽管的探查“清掃”及堵塞造影，以免遺漏結(jié)石。

7.4 支架治療：對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適合手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置塑料支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小。長期留置的支架一旦發(fā)生阻塞需及時(shí)更換。

7.5 鼻膽管引流的應(yīng)用：是一種臨時(shí)性引流措施，主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。

7.6 胰管支架的應(yīng)用：短期留置胰管支架有助于預(yù)防PEP，或減輕胰腺炎的嚴(yán)重程度。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的病例，如插管困難、采用預(yù)切開進(jìn)入膽管、氣囊擴(kuò)張乳頭、或SOD患者等，如條件許可，建議預(yù)防性短期留置胰管支架。

8 困難情況的處理

8.1 預(yù)切開（pre-cut）：預(yù)切開是在常規(guī)插管方法不能成功進(jìn)入膽管時(shí)采用的非常手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，pre-cut可以提高ERCP的成功率，但該操作的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起術(shù)后胰腺炎、出血、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。Pre-cut應(yīng)由受過良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，并僅限于具有絕對(duì)ERCP適應(yīng)證的患者采用。預(yù)切開的方法有多種，需根據(jù)具體情況和操作者的經(jīng)驗(yàn)選用。乳頭插管困難時(shí)的操作流程見圖2。

8.2 機(jī)械碎石：較大的結(jié)石需用機(jī)械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎后取出。操作醫(yī)生及其助手應(yīng)熟悉碎石器的構(gòu)造及使用方法，應(yīng)急碎石是在取石籃嵌頓時(shí)使用的非常手段，開展ERCP取石的單位需配備性能良好的常規(guī)碎石器和應(yīng)急碎石設(shè)備。通常機(jī)械碎石的成功率在80%以上，少數(shù)情況下結(jié)石硬度過高，機(jī)械碎石失敗，應(yīng)設(shè)法釋放結(jié)石，建議用其他方法碎石或手術(shù)治療。

8.3 經(jīng)口膽道鏡：經(jīng)十二指腸鏡插入經(jīng)口膽道鏡，在直視下應(yīng)用液電碎石（EHL）或激光碎石，主要用于粉碎巨大、堅(jiān)硬或嵌頓的肝外結(jié)石，尤其是機(jī)械碎石失敗的病例，部分肝內(nèi)1、2級(jí)肝管內(nèi)結(jié)石也可采用該方法清除。

8.4 體外震波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）：一般是用于巨大、堅(jiān)硬、不宜或無法接受手術(shù)的患者，碎石后再行內(nèi)鏡下取出。其副作用有疼痛、局部血腫形成、血尿和膽管炎等。操作前需留置鼻膽管和預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

圖2 乳頭插管困難時(shí)的操作流程

8.5 溶石治療：目前直接溶石療法不推薦為膽管結(jié)石的治療。

8.6 畢Ⅱ式胃切除患者：可采用前視或側(cè)視型內(nèi)鏡進(jìn)行操作，也可嘗試應(yīng)用氣囊型小腸鏡，通過胃腸吻合口、經(jīng)輸入襻空腸反向抵到十二指腸，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免引起腸道損傷。采用較直的導(dǎo)管或特殊設(shè)計(jì)的器械進(jìn)行乳頭插管，插管方向與正常解剖時(shí)相反（5點(diǎn)方向），也可借助親水導(dǎo)絲進(jìn)入膽管?？上攘糁媚懙乐Ъ茉儆冕槧畹肚虚_膽管括約肌，也可采用EPBD擴(kuò)張膽管開口，然后實(shí)施取石/碎石操作。畢Ⅱ式胃切除患者行ERCP時(shí)容易發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意防范。

膽管良惡性狹窄的ERCP診治

9 膽管狹窄的ERCP診斷

9.1 良性和惡性膽管狹窄在臨床上一般均以梗阻性黃疸和/或膽管炎為主要表現(xiàn)，通過血液檢驗(yàn)和一線的影像檢查（如腹部超聲、CT、MRI/MRCP等），通?？纱_立診斷。ERCP作為二線的檢查手段，于上述檢查仍不能確診，或已確診需要介入治療時(shí)使用，不建議單純實(shí)施ERCP診斷。

9.2 膽管造影檢查（ERC）具有較高的敏感性和特異性，絕大多數(shù)良、惡性狹窄通過其特征性表現(xiàn)均能獲得診斷。

9.3 膽管狹窄通過細(xì)胞刷獲得細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性不足30%；細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合組織活檢，陽性率可提高到40%～70%；新的檢測手段如數(shù)字影像分析（Digital Image Analysis，DIA）和熒光原位雜交（Fluorescence In Situ Hybridization，F(xiàn)ISH）可能會(huì)提高細(xì)胞學(xué)檢測的水平。

9.4 ERCP下實(shí)施經(jīng)口膽道鏡檢查，有助于鑒別難以確診的良惡性狹窄病例。通常惡性病變可出現(xiàn)擴(kuò)張迂曲的“腫瘤血管”、附壁結(jié)節(jié)或腫物、浸潤性或潰瘍性狹窄、乳頭狀或顆粒狀黏膜隆起等特征性表現(xiàn)；膽道鏡下直視活檢也可以提高診斷率。

9.5 經(jīng)乳頭插入高頻超聲探頭（12～30 MHz），可以進(jìn)行膽管腔內(nèi)超聲檢查（I n t r a-D u c t a l Ultrasonography，IDUS），用于難以確診的狹窄病變的輔助診斷及惡性腫瘤的分期。惡性病變可表現(xiàn)為管壁結(jié)構(gòu)破壞、不規(guī)則增厚、低回聲浸潤、膽管外層高回聲雜亂斷裂聲像、周圍淋巴結(jié)增大及血管浸潤等特征，有助于與良性狹窄相鑒別；IDUS診斷膽管惡性狹窄的敏感性和特異性在85%左右。

10 膽管狹窄ERCP治療的常用方法

10.1 內(nèi)鏡下鼻膽管引流（Endoscopic Naso-Biliary Drainage，ENBD）

10.1.1 ENBD是膽管外引流措施，能有效降低膽道壓力、控制感染和緩解梗阻性黃疸。

10.1.2 ENBD治療膽管良惡性狹窄的常見適應(yīng)證有：①手術(shù)前短時(shí)間減壓引流；②合并化膿性膽管炎；③膽管引流區(qū)域十分有限的病例，或治療效果難以判斷，用作“試驗(yàn)性”引流；④治療方案尚未確定，可用作“過渡性”引流。

10.1.3 以下情況應(yīng)禁用或慎用ENBD：①有嚴(yán)重食道靜脈曲張；②賁門撕裂出血；③小兒，或意識(shí)不清、不能配合者；④不能耐受咽部異物及鼻粘膜損傷患者。

10.1.4 ENBD會(huì)給部分患者帶來咽部不適，引流管需特別護(hù)理，且長期引流可能導(dǎo)致膽汁丟失、水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，因而應(yīng)作為臨時(shí)性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應(yīng)改用其他內(nèi)引流方式，少數(shù)特殊病例可酌情延長使用。

10.2 塑料支架引流（Plastic Stenting, or Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD）

10.2.1 ERBD是內(nèi)鏡治療膽管狹窄的常用方式。通常采用聚乙烯等材料制成，外徑5～12 Fr，長度3～20 cm，根據(jù)病變范圍及位置選用，近端放置在狹窄段之上，遠(yuǎn)端通常留在十二指腸乳頭外。

10.2.2 ERBD適用于無法根治性切除的惡性膽管狹窄的姑息性引流，良性膽管狹窄也可通過單根或多根支架進(jìn)行引流或支撐治療。然而，對(duì)于高位肝內(nèi)膽管梗阻的病例，如引流區(qū)域非常有限時(shí)應(yīng)慎用ERBD，否則可能招致嚴(yán)重膽道感染。

10.2.3 ERBD除了可能發(fā)生ERCP的并發(fā)癥外，尚有支架阻塞、移位、斷裂及支架導(dǎo)致的腸道損傷等。一般塑料膽道支架的平均通暢期在3～4個(gè)月左右。10.2.4 塑料支架一旦發(fā)生阻塞，應(yīng)考慮及時(shí)更換，有條件者也可每3個(gè)月左右定期更換。

10.3 自膨式金屬膽道支架（Self-Expanding Metalic Stent，SEMS）

10.3.1 金屬膽道支架主要用于不能根治性切除的惡性膽管狹窄/梗阻的治療，最好是引流膽系較豐富、預(yù)計(jì)存活期超過6個(gè)月的患者。

10.3.2 膽管內(nèi)癌栓或腔內(nèi)浸潤性生長的腫瘤，由于容易發(fā)生支架腔內(nèi)生長阻塞，SEMS治療效果較差，應(yīng)慎用；高位膽管梗阻，肝內(nèi)2級(jí)以上分支已經(jīng)受侵，也不宜留置金屬支架；良性膽管狹窄一般不宜行非覆膜金屬支架引流。

10.3.3 有研究顯示直徑10 mm的支架療效優(yōu)于6 mm支架，是推薦使用的支架規(guī)格。支架的長度選擇應(yīng)根據(jù)病變的長度及其部位決定，支架兩端應(yīng)適當(dāng)超出狹窄段。

10.3.4 金屬支架的定位可有兩種方式：①膽管近側(cè)腫瘤，可將支架全部留置在膽管中，支架兩端（尤其是近端）最好能超出病灶2 cm；②膽管遠(yuǎn)側(cè)梗阻，可將支架遠(yuǎn)端留置在十二指腸腔內(nèi)，以乳頭口支架外露5～10 mm為佳。

10.3.5 覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不能用于肝門區(qū)或肝內(nèi)腫瘤的引流。合并膽囊積液的患者慎用覆膜支架，以免膽囊管阻塞引發(fā)膽囊感染?？苫厥盏娜材そ饘僦Ъ?，可選擇性地用于肝外膽管良性狹窄的治療，初步的治療效果理想，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

10.3.6 總體而言，金屬支架的通暢時(shí)效比塑料支架更長，平均通暢期在9～12個(gè)月，總的臨床療效優(yōu)于塑料支架，尤其對(duì)于預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月的病例具有更高的成本效益比。

10.3.7 金屬支架治療的并發(fā)癥有：①支架阻塞，可由腫瘤組織長入、超出支架或壞死組織阻塞等引起；②支架端部損傷腸壁或膽管壁；③覆膜支架可發(fā)生移位或滑脫；④長期支架留置會(huì)招致膽泥沉積及結(jié)石形成。

11 膽管惡性狹窄的ERCP治療

11.1 總體原則

11.1.1 內(nèi)鏡治療膽管惡性狹窄的主要目的是控制梗阻性黃疸及膽道感染。內(nèi)鏡下進(jìn)行膽管引流，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、方法靈活多樣等優(yōu)點(diǎn)，控制黃疸的療效確實(shí)。研究顯示內(nèi)鏡支架治療膽管惡性狹窄的技術(shù)成功率、退黃有效率及患者存活期等方面與姑息性膽道短路手術(shù)相仿，而在操作并發(fā)癥、30 d內(nèi)死亡率及住院時(shí)間與費(fèi)用等方面優(yōu)于后者，但內(nèi)鏡引流管后期容易阻塞，導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā)及膽道感染。無法根治性切除的惡性膽管狹窄患者，尤其是老年、有合并癥的病例應(yīng)首先考慮經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流治療。

11.1.2 相對(duì)于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（PTCD），內(nèi)鏡法膽管引流雖然有插管失敗、胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，但成功置管引流的機(jī)會(huì)更大，支架定位更準(zhǔn)確，較少發(fā)生出血、膽漏等危險(xiǎn)，總體并發(fā)癥較PTCD低。一般而言，推薦ERCP為姑息性膽管引流的首選方法，只有當(dāng)不具備ERCP條件、操作失敗或內(nèi)鏡治療效果不佳時(shí)才考慮采用PTCD。

11.1.3 對(duì)于手術(shù)前是否需要經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流，現(xiàn)有的研究結(jié)論不一，因而在手術(shù)前常規(guī)實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流并無必要，除非患者肝功能嚴(yán)重受損、膽道感染、凝血功能障礙、營養(yǎng)狀況不佳或其他原因需推遲手術(shù)。

11.1.4 膽管惡性狹窄的治療需要由相關(guān)學(xué)科協(xié)同合作完成。

11.2 肝門部膽管惡性狹窄的處理

11.2.1 肝門部膽管惡性狹窄可由多種類型的腫瘤所致，包括膽管癌（Klatskin腫瘤）、膽囊癌、肝癌及其他轉(zhuǎn)移癌，約占膽管惡性狹窄的2/3以上。

11.2.2 肝門部腫瘤通常采用Bismuth分型進(jìn)行分類。Ⅰ型：狹窄位于肝總管，距離肝管分叉＜2 cm，左右肝管尚交通；Ⅱ型：狹窄已侵及肝管分叉，但左、右肝管未受侵犯；Ⅲa型：狹窄已延伸至右肝管，但左肝管未受侵；Ⅲb型：狹窄已涉及左肝管；Ⅳ型：同時(shí)影響兩側(cè)肝管或2級(jí)以上分支。

11.2.3 肝門部腫瘤的手術(shù)切除率較低（15%～20%），預(yù)后差，絕大多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡，5年生存率不足10%。對(duì)于無法根治性切除或合并膽管炎的肝門部惡性狹窄，通過ERCP進(jìn)行膽管支架引流是首選的姑息性治療手段。

11.2.4 ERCP前的CT或MRCP檢查具有較高的參考價(jià)值，有助于指導(dǎo)引流的方式與部位選擇，預(yù)測引流效果與預(yù)后，如條件許可，建議在ERCP介入前常規(guī)采用（尤其是MRCP）。

11.2.5 晚期腫瘤所致的肝內(nèi)多級(jí)膽管已受到廣泛侵犯，可供引流的區(qū)域十分稀疏和分散，此類病例膽管引流的效果較差，膽道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)慎行ERCP。

11.2.6 對(duì)于多數(shù)肝門部腫瘤病例，選擇區(qū)域較大的一側(cè)進(jìn)行單側(cè)膽管引流通常是安全和有效的；雙側(cè)支架引流適合于Bismuth Ⅱ型腫瘤以及雙側(cè)膽管均已顯影的病例；術(shù)前MRCP可以作為定位引流的參考。

11.2.7 肝門部梗阻的ERCP操作中應(yīng)謹(jǐn)慎造影，在導(dǎo)管未進(jìn)入梗阻以上膽管之前不要盲目注射過多造影劑，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像有目的地選擇目標(biāo)膽管，借助導(dǎo)絲選擇梗阻嚴(yán)重且分支豐富的膽系；先盡量抽出淤滯的膽汁，才可少量注射造影劑，如果抽出的膽汁十分有限，不可貿(mào)然注射造影劑，而應(yīng)重新選擇引流部位；避免多處造影而不能完全引流，增加感染的機(jī)會(huì)。

11.2.8 對(duì)于Bismuth Ⅳ型，尤其是肝內(nèi)多級(jí)分支均已受侵犯的病例，可供引流的區(qū)域十分有限，應(yīng)慎用支架引流，否則較易引起棘手的膽道感染；建議采用鼻膽管進(jìn)行“試驗(yàn)性”引流，一旦引流效果滿意再更換為支架引流。

11.2.9 內(nèi)鏡支架引流后，如果主要膽系未能成功引流、黃疸控制欠佳、或有膽道感染表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺對(duì)未介入的區(qū)域進(jìn)行引流（PTCD），以提高治療效果。

11.2.10 肝門部惡性梗阻的內(nèi)鏡治療具有較大的技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)，建議在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心實(shí)施ERCP診療。

11.3 遠(yuǎn)側(cè)膽管惡性狹窄的處理

11.3.1 壺腹周圍的惡性腫瘤，包括胰腺癌、膽總管下段癌、壺腹癌、十二指腸癌等，可以引起遠(yuǎn)側(cè)膽管的狹窄或梗阻，臨床約占膽管惡性狹窄的20%～30%。不能手術(shù)切除的患者只能接受以減輕黃疸為目的的姑息性治療。

11.3.2 經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架引流術(shù)能有效控制遠(yuǎn)端膽管狹窄引起的黃疸，治療成功率在90%以上，與姑息性短路手術(shù)或PTCD相比，具有并發(fā)癥少、死亡率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是首選的姑息治療手段。

11.3.3 多項(xiàng)研究顯示，可膨式金屬膽道支架引流與塑料支架相比，具有更長的引流通暢時(shí)效，減少了支架阻塞后再介入的機(jī)會(huì)，對(duì)于預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月的病例建議首先考慮放置金屬支架。

11.3.4 覆膜金屬支架有助于減少由于腫瘤向腔內(nèi)生長所造成的支架阻塞，但支架移位及膽泥阻塞的情況有所增加，現(xiàn)有的對(duì)照研究尚未證實(shí)覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別。

11.3.5 壺腹周圍腫瘤導(dǎo)致膽、胰管雙重梗阻，在解除膽管梗阻同時(shí)，是否需要進(jìn)行胰管引流尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。如果主胰管顯著擴(kuò)張，留置胰管支架對(duì)于緩解慢性“胰型”腹痛、改善胰腺的外分泌功能可能有所裨益。

11.3.6 腫瘤造成十二指腸狹窄或梗阻時(shí)，ERCP操作面臨較大挑戰(zhàn)。對(duì)于選擇性病例，可嘗試應(yīng)用腸道水囊擴(kuò)張和/或金屬支架置入，然后仍有可能完成ERCP及膽道支架置入。操作失敗時(shí)，可考慮PTCD或手術(shù)治療。

12 膽管良性狹窄的ERCP治療

12.1 膽管良性狹窄是指非腫瘤原因所致的肝外膽管的狹窄或梗阻。引起良性狹窄的原因較多，臨床常見的有手術(shù)損傷性狹窄、肝移植術(shù)后膽管狹窄、慢性胰腺炎所致膽總管狹窄和原發(fā)性硬化性膽管炎等。

12.2 膽管良性狹窄的經(jīng)典療法是手術(shù)治療，但手術(shù)并發(fā)癥約25%，而且狹窄復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～40%；近年來，ERCP已應(yīng)用于膽管良性狹窄的治療，并取得了可喜的進(jìn)展。一般認(rèn)為以下情況應(yīng)首先考慮內(nèi)鏡治療：①肝移植術(shù)后膽管狹窄；②未累及左右肝管分叉的損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致膽總管狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎，尤其是存在局限性大膽管狹窄時(shí)。當(dāng)內(nèi)鏡治療失敗或效果欠佳時(shí)，再考慮手術(shù)治療。

12.3 膽管良性狹窄內(nèi)鏡治療的目的，不僅僅是減輕黃疸和控制膽道感染，還應(yīng)考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效；如果通過內(nèi)鏡治療不能改善膽管狹窄，必要時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

12.4 內(nèi)鏡治療膽管狹窄的基本方法是進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張和支架支撐。膽管良性狹窄的內(nèi)鏡治療常常頗具挑戰(zhàn)性，嚴(yán)重狹窄時(shí)導(dǎo)絲通過病變部位十分困難，需耐心反復(fù)嘗試，也可與PTCD技術(shù)聯(lián)合完成；導(dǎo)管通過狹窄困難時(shí)，需分次逐級(jí)擴(kuò)張，逐步增加塑料支架的口徑與數(shù)量，直至達(dá)到滿意的目標(biāo)。采用可回收的金屬膽道支架治療肝外膽管局限性狹窄是新興的治療方法，近期療效滿意，但該方法尚需完善，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

12.5 手術(shù)損傷性狹窄應(yīng)盡早內(nèi)鏡干預(yù)，狹窄嚴(yán)重者不妨多次循序漸進(jìn)地進(jìn)行擴(kuò)張與支架支撐治療；可以每3個(gè)月重復(fù)內(nèi)鏡操作一次，反復(fù)實(shí)施狹窄段擴(kuò)張，更換并逐步增加留置的支架數(shù)，總的支架支撐期應(yīng)在12個(gè)月以上。經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)鏡處理，大約55%～88%的損傷性膽管狹窄有望得以消除，免除了手術(shù)處理的必要，長期隨訪狹窄復(fù)發(fā)率在20%左右。

圖3 膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程

12.6 肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄需根據(jù)時(shí)機(jī)確定操作的方式，存在膽漏或移植后短期內(nèi)，不宜采用過于激進(jìn)的擴(kuò)張與支撐治療，以免引起吻合口撕裂，可先行鼻膽管或單根支架引流；術(shù)后超過3個(gè)月的病例可酌情采用氣囊/探條擴(kuò)張及多支架支撐治療，支架支撐期應(yīng)超過6個(gè)月。全肝移植所致的膽管狹窄內(nèi)鏡治療的成功率達(dá)70%～100%，活體部分肝移植病例可達(dá)60%～75%，存在非吻合口膽管多發(fā)狹窄的病例往往效果欠佳。

12.7 慢性胰腺炎引起的膽總管狹窄，通過擴(kuò)張及支架治療雖然早期療效較佳，但常規(guī)的支架治療只有10%左右的病例能獲得滿意的長期療效，胰腺頭部有多發(fā)鈣化的病例往往治療效果不佳；非覆膜金屬支架引流的長期療效欠佳，不建議常規(guī)應(yīng)用，僅慎用于少數(shù)選擇性病例（如高齡、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者）。有報(bào)道顯示，采用多根塑料支架支撐或全覆膜金屬支架臨時(shí)性引流，可以提高內(nèi)鏡治療效果，但長期療效仍待進(jìn)一步觀察。內(nèi)鏡治療1年以上，膽管狹窄無明顯改善者，如無禁忌應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

12.8 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是進(jìn)行性的自身免疫性疾病，膽管狹窄范圍廣泛，內(nèi)鏡治療難以治愈；但部分患者可得益于內(nèi)鏡下狹窄擴(kuò)張，或加用支架短期引流，可以一定程度上改善膽汁郁滯，提高生活質(zhì)量，延緩接受肝移植的時(shí)間。PSC患者行內(nèi)鏡治療后極易并發(fā)膽道感染，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適合的病例（如大膽管局限性狹窄），還應(yīng)注意排除癌變可能。

12.9 自身免疫性胰腺炎引起的膽管狹窄對(duì)于激素治療效果較佳，一般無需內(nèi)鏡治療，除非梗阻性黃疸嚴(yán)重，或合并膽道感染。

13 十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)

13.1 部分發(fā)生于主乳頭的腫瘤可通過內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)（Endoscopic Papillectomy，EP）予以摘除。EP主要適合于良性乳頭腫瘤，具體適應(yīng)證是：①內(nèi)鏡下病灶無惡性表現(xiàn)（如潰瘍、質(zhì)脆、出血等）；②腔內(nèi)隆起型，病理證實(shí)為腺瘤、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、原位癌；③病變未侵潤腸壁肌層；④膽管或胰腺未受侵犯。

13.2 EP前一般需先行活檢和/或細(xì)胞刷檢以明確病變性質(zhì)；有必要行EUS（IDUS）和/或ERCP檢查，對(duì)病灶的分期和侵潤深度進(jìn)行全面評(píng)估。

13.3 操作方法類似胃腸道息肉切除術(shù)，采用圈套器盡量整塊切除病灶，巨大病灶也可分塊切除，邊緣少量殘留病灶可用氬氣凝固（Argon Plasma Coagulation，APC）處理。

13.4 病灶切除后可酌情留置膽、胰管支架，或行括約肌切開，可以有效降低術(shù)后胰腺炎、膽管狹窄或膽管炎的發(fā)生。

13.5 EP是風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡操作，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。E P的操作成功率4 6%～1 0 0%（平均76.7%），并發(fā)癥總計(jì)23.4%，包括出血（9.8%）、胰腺炎（10.4%）、穿孔（0.7%）、膽管炎（0.7%）、乳頭狹窄（1.8%），死亡率0%～7%（平均0.36%）。

13.6 切除的標(biāo)本應(yīng)該接受嚴(yán)格的組織學(xué)檢查。如果系惡性病變，且切緣有殘留病灶，患者條件許可應(yīng)加做根治性手術(shù)治療。

13.7 應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后內(nèi)鏡密切復(fù)查及隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病灶復(fù)發(fā)，EP后腫瘤平均復(fù)發(fā)率為12.7%。

胰腺疾病的ERCP診治

14 ERCP對(duì)胰腺疾病的診斷作用

14.1 單純胰管造影（ERP）對(duì)于慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、侵及主胰管的腫瘤病變具有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)其他病變，尤其是僅累及胰腺實(shí)質(zhì)或分支胰管的病變則敏感性較低。

14.2 ERCP中，發(fā)現(xiàn)胰管開口增大伴有粘液樣物流出，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）的特征性表現(xiàn)，但敏感性不高；如有可能，建議進(jìn)一步行胰管內(nèi)超聲、胰管鏡、細(xì)胞刷檢/活檢檢查。

14.3 ERCP下胰管細(xì)胞刷檢或活檢診斷惡性腫瘤的敏感性在30%～50%，多方法聯(lián)合的敏感性可提高至65%～70%，但胰管內(nèi)取材可能增加并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

14.4 胰管內(nèi)超聲檢查（IDUS）和胰管鏡檢查對(duì)于診斷/鑒別診斷胰腺腫瘤具有一定的輔助作用，適用于胰管受累及而其他影像檢查尚不能確診的病例。

14.5 奧狄氏括約肌測壓（Sphincter of Oddi Manometry，SOM）是確診奧狄氏括約肌功能障礙（Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD）的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測結(jié)果受操作的影響較大，結(jié)果分析需一定的經(jīng)驗(yàn)；胰管SOM誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高（高至30%），應(yīng)慎用于少數(shù)選擇性的病例。

14.6 隨著其他無創(chuàng)影像技術(shù)（如CT、MRI/MRCP、EUS等）的發(fā)展，對(duì)于胰腺疾病的診斷價(jià)值不斷提升，目前ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應(yīng)作為其他影像檢查的補(bǔ)充，或已確診病例的介入治療手段。

15 ERCP對(duì)急性胰腺炎的治療作用

15.1 急性膽源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis,ABP）

15.1.1 ABP是指由膽道疾?。ㄈ缃Y(jié)石、寄生蟲、乳頭狹窄等）引發(fā)的急性胰腺炎。在我國膽源性是急性胰腺炎最常見的病因，占55.4%～58.7%。

圖4 ABP臨床診斷和處理的建議流程

15.1.2 懷疑ABP的病例，應(yīng)首先采用肝功能檢驗(yàn)、超聲、CT、MRCP、EUS等檢查，有以下情況可確診或高度懷疑ABP：①膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶升高，②影像檢查發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或膽管擴(kuò)張。建議選用非創(chuàng)傷性檢查手段（如MRCP、EUS）確立診斷，EUS對(duì)膽管微小結(jié)石的診斷價(jià)值更大，不建議實(shí)施診斷性ERCP，尤其是ABP可能性較低的患者。

15.1.3 臨床判斷或預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度是十分重要的，以下方法可作為重癥的參考指標(biāo)：①在任何時(shí)期，APACHE Ⅱ指數(shù)≥8；②出現(xiàn)癥狀48～72 h，C反應(yīng)蛋白（CRP）≥150 mg/L；③發(fā)作48 h后，Ranson/Imrie指數(shù)≥3；④Balthazar CT指數(shù)≥6；⑤Glasgow指數(shù)≥3。

15.1.4 重癥ABP，或最初判斷是輕癥病例但在治療中病情惡化者，條件許可應(yīng)行緊急ERCP；重癥ABP建議在發(fā)病72 h內(nèi)（最好在住院24 h內(nèi)）行ERCP/EST，有利于降低并發(fā)癥和死亡率。

15.1.5 輕型ABP應(yīng)先行保守治療，不推薦行緊急ERCP，除非存在膽道感染或梗阻；當(dāng)膽源性胰腺炎恢復(fù)后，存在膽管結(jié)石的患者應(yīng)行ERCP取石術(shù)，有膽囊結(jié)石者建議盡早行膽囊切除術(shù)（如LC）。

15.1.6 ABP的內(nèi)鏡下治療應(yīng)遵循“確實(shí)、穩(wěn)妥、簡捷”的原則，切實(shí)達(dá)到解除膽道梗阻和控制感染的目的。膽石性胰腺炎ERCP過程中不論是否發(fā)現(xiàn)結(jié)石一般均應(yīng)行括約肌切開（EST）；如有可能盡量清除膽管內(nèi)結(jié)石，尤其是引起梗阻的結(jié)石；病情較重或情況復(fù)雜的病例，也可先行簡便的減壓引流措施（如鼻膽管引流），待病情穩(wěn)定后再擇期介入去除病因。

15.1.7 具備行ERCP條件，或ERCP操作失敗者，可考慮行緊急PTCD或外科手術(shù)。

15.2 微結(jié)石（microlithiasis）與膽泥（biliary sludge）

15.2.1 微結(jié)石/膽泥是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要原因之一，通常發(fā)生于膽囊在位的患者。

15.2.2 微結(jié)石的診斷首選腹部超聲或EUS，如果發(fā)現(xiàn)膽囊/膽管內(nèi)有沉積物，伴有肝功能檢驗(yàn)異?？纱_立診斷。

15.2.3 該癥一旦確診建議實(shí)施膽囊切除手術(shù)（LC），除非患者有手術(shù)禁忌。

15.2.4 對(duì)于有膽囊切除禁忌或患者不愿手術(shù)的病例，可考慮內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）。

15.3 胰腺分裂癥（Pancreas Divisum，PD）

15.3.1 PD是指腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管在發(fā)育過程中不融合或融合不完全而導(dǎo)致的一種先天性變異。歐美國家PD在ERCP中的發(fā)現(xiàn)率為5.8%～6.0%，明顯高于亞洲地區(qū)（1.5%），國內(nèi)報(bào)道PD在ERCP中的檢出率為0.6%～2.0%。

15.3.2 PD可以沒有明顯臨床癥狀，部分PD患者可出現(xiàn)胰腺炎發(fā)作或者胰型疼痛，PD與急、慢性胰腺炎密切相關(guān)。根據(jù)PD患者臨床癥狀的特點(diǎn)以及胰管影像的特征，將其分為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和單純腹痛型3類。

15.3.3 ERCP是診斷胰腺分裂的金標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行主、副乳頭分別插管造影，根據(jù)背側(cè)胰管與腹側(cè)胰管是否完全分離，分成完全型和不完全型兩個(gè)亞型。高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的檢查，還可了解胰腺實(shí)質(zhì)的影像改變，有逐步替代ERCP進(jìn)行診斷的趨勢(shì)。

15.3.4 無癥狀的PD無需治療，不建議實(shí)施ERCP干預(yù)。有癥狀的PD建議首先選用內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療無效或操作失敗的病例可考慮手術(shù)治療。大量的臨床薈萃資料顯示，內(nèi)鏡治療的癥狀緩解率（69.4%）與手術(shù)治療的效果（74.9%）相當(dāng)。

15.3.5 內(nèi)鏡治療PD的方法主要是副乳頭切開、背側(cè)胰管支架置入或二者聯(lián)合應(yīng)用。為預(yù)防支架引起胰管損傷，建議行副乳頭切開加支架短期引流；如果背側(cè)胰管存在明顯局限性狹窄，也可實(shí)施狹窄段擴(kuò)張并延長支架治療時(shí)間；如有胰石存在，可應(yīng)用各種方法（包括ESWL）予以清除。

15.3.6 內(nèi)鏡下經(jīng)副乳頭胰管治療可能增加術(shù)后胰腺炎（PEP）的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起重視并采取相應(yīng)的防范措施（如短期留置胰管支架）。

15.3.7 內(nèi)鏡治療的效果與患者病變的類型有關(guān)（見表3），其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。

15.4 奧狄氏括約肌功能障礙（Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD）

15.4.1 SOD是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要原因，約占不明原因胰腺炎的1/3～2/3，常見于女性及膽囊切除術(shù)后患者。

15.4.2 SOD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是ERCP下進(jìn)行括約肌壓力測定（SOM），括約肌基礎(chǔ)壓力≥40 mmHg有助于診斷的確立。

15.4.3 懷疑SOD的患者進(jìn)行ERCP/SOM具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后胰腺炎（PEP）的發(fā)生率高達(dá)20%～30%。建議降低灌注速率（每腔0.05～0.1 ml/min），采用吸引式或固態(tài)測壓系統(tǒng)，限制胰管測壓時(shí)間，有助于降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)。

15.4.4 其他診斷方法尚有同位素定量閃爍掃描、脂餐超聲檢查、胰泌素注射的EUS/MRCP等，可避免PEP的風(fēng)險(xiǎn)，但診斷價(jià)值尚有待進(jìn)一步確定。

15.4.5 臨床上，膽、胰型SOD可分成3型（見表4）。

15.4.6 I型患者可不必行SOM，可直接接受括約肌切開（EST）治療；Ⅱ型、Ⅲ型患者在行EST前可考慮實(shí)施SOM。

15.4.7 胰型SOD一旦確診，首選ERCP下括約肌切開治療；建議實(shí)施膽管及胰管括約肌分別切開，研究顯示，膽、胰括約肌同時(shí)切開或先后切開，療效優(yōu)于單純膽管括約肌切開。

表3 不同類型的胰腺分裂患者經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療后的癥狀緩解率

15.4.8 預(yù)防性胰管支架短期（＜14 d）留置，可有效降低PEP的發(fā)生。選用細(xì)的胰管支架，大多數(shù)支架在1～3周后可自行脫落，減少胰管損傷和再次內(nèi)鏡介入的機(jī)會(huì)。

15.5 胰管破裂（ductal disruption）與胰漏（pancreatic duct leak）

15.5.1 胰管破裂/胰漏多為急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)情況下，手術(shù)、創(chuàng)傷或胰腺腫瘤亦會(huì)導(dǎo)致。胰管破裂會(huì)引起胰周液體聚積或假性囊腫形成、胸腔積液、腹水、胰瘺、嚴(yán)重胰腺壞死等。胰管破裂的診斷，可以結(jié)合臨床表現(xiàn)，胸、腹腔積液淀粉酶測定，通過MRCP、腹部超聲、CT或EUS等檢查確定。

15.5.2 一旦懷疑或確診胰管破裂/液體聚積，如果條件許可，應(yīng)首先考慮ERCP介入治療。

15.5.3 內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰管引流是優(yōu)先考慮的治療方式，引流管應(yīng)盡量越過破裂區(qū)域，將斷裂的胰管或胰腺組織“架橋”連接起來，以促使破口的愈合及胰管狹窄的擴(kuò)張。如果發(fā)現(xiàn)液體聚積的囊腔與胰管相通，也可留置支架或鼻胰管在囊腔內(nèi)，進(jìn)行囊腔引流。經(jīng)乳頭操作失敗，或雖經(jīng)胰管支架引流，液體聚積區(qū)不消失且癥狀持續(xù)存在，可考慮內(nèi)鏡下經(jīng)胃腸壁行囊腔造瘺引流。

15.5.4 在急性胰腺炎中實(shí)施ERCP的主要風(fēng)險(xiǎn)，在于可能把細(xì)菌帶到無菌壞死灶或液體聚積區(qū)內(nèi)，應(yīng)特別引起注意，避免注入過多造影劑，建議預(yù)防性給予抗生素治療，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

表4 奧狄氏括約肌功能障礙的Hogan-Geenen分型

15.5.5 支架引流6～8周后再次內(nèi)鏡介入，拔除支架并進(jìn)行胰管造影，如果胰漏仍然存在，應(yīng)繼續(xù)支架治療，每6～8周更換一次支架直至漏口愈合。

15.5.6 內(nèi)鏡支架治療胰管破裂的技術(shù)成功率在77%～91%，臨床成功率55%～76%；破裂不完全、位于胰體部、支架橫跨破裂區(qū)域以及支架長時(shí)間留置有望獲得滿意的療效。

15.5.7 病情嚴(yán)重或內(nèi)鏡治療后仍無法完全控制的病例，應(yīng)考慮外科治療。

16 ERCP對(duì)慢性胰腺炎的治療作用

慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，CP）是胰腺進(jìn)行性纖維炎癥病變，我國發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，飲酒、膽道疾病和胰腺外傷為主要病因。雖然ERCP診斷CP的敏感性（71%～93%）和特異性（89%～100%）較高，但不建議作為一線的診斷方法，僅用作確診病例的治療手段。內(nèi)鏡治療的目的包括取出胰管內(nèi)結(jié)石，解除胰管狹窄，改善胰液的引流，降低胰腺內(nèi)壓力，減輕疼痛，延緩內(nèi)外分泌功能的損害。

16.1 胰管狹窄（pancreatic ductal stricture）

16.1.1 主胰管良性狹窄多數(shù)發(fā)生于慢性胰腺炎，由于胰管廣泛或局限性炎癥、壞死、纖維化所致；狹窄多見于胰腺頭部，致使胰液排出受阻，管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致慢性胰源性腹痛或急性胰腺炎發(fā)作，引起胰腺外分泌功能不足，進(jìn)而損害內(nèi)分泌功能。胰管狹窄常常伴發(fā)胰管結(jié)石/鈣化。

16.1.2 胰管狹窄的診斷可結(jié)合病史，通過MRCP、CT、EUS的檢查確立，應(yīng)注意排除腫瘤引起的胰管狹窄。

16.1.3 胰管狹窄的診斷一旦確立，無論臨床癥狀的輕重，一般均應(yīng)進(jìn)行治療干預(yù)；可首先考慮ERCP治療，內(nèi)鏡治療失敗、無效、或近期效果滿意但癥狀復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

16.1.4 ERCP治療的主要方法有胰管括約肌切開（Endoscopic Pancreatic Sphincterotomy, EPS）、胰管擴(kuò)張及胰管支架置入；單純的EPS或狹窄擴(kuò)張往往不能獲得理想效果，通常還需要留置胰管支架。

16.1.5 應(yīng)根據(jù)遠(yuǎn)端胰管的口徑、狹窄段的嚴(yán)重程度以及近端胰管的擴(kuò)張情況，綜合決定放置胰管支架的規(guī)格與數(shù)量，可留置5～10 Fr的胰管支架1至數(shù)根，也可按“先細(xì)后粗，先少后多”的原則逐步增加支撐支架的口徑。

16.1.6 胰管支架應(yīng)該留置多長時(shí)間，是定期更換，還是待癥狀復(fù)發(fā)后更換，目前尚無統(tǒng)一的共識(shí)；多數(shù)學(xué)者建議支架治療維持1年左右，每3～6個(gè)月更換一次。

16.1.7 少數(shù)經(jīng)主乳頭插管失敗的病例，還可嘗試經(jīng)副乳頭置管引流。

16.1.8 普通可膨式金屬支架不宜用于良性胰管狹窄的治療，覆膜金屬支架對(duì)良性胰管狹窄的治療作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

16.1.9 胰管支架治療的并發(fā)癥包括腹痛、術(shù)后胰腺炎、胰腺感染、支架阻塞、支架移位以及支架引起的胰管/腸壁損傷等。

16.1.10 大宗臨床報(bào)道的薈萃資料顯示，慢性胰腺炎內(nèi)鏡下支架置入的成功率可達(dá)90%以上，支架留置后臨床癥狀改善率可達(dá)65.6%，但拔除支架后長期隨訪，癥狀緩解率下降至33.3%，如何提高內(nèi)鏡治療的長期療效有待進(jìn)一步研究。

16.2 胰管結(jié)石（pancreatic duct stone）

16.2.1 胰管結(jié)石常繼發(fā)于慢性胰腺炎，多見于胰腺頭部。主胰管結(jié)石導(dǎo)致胰管梗阻和壓力增高，導(dǎo)致腹痛、脂肪瀉等臨床癥狀，加重胰管損傷和胰腺分泌功能的損害，因而應(yīng)爭取取出胰石。

16.2.2 ERCP是胰管結(jié)石的一線治療手段。內(nèi)鏡下可通過EPS、狹窄段擴(kuò)張、以及應(yīng)用取石籃或氣囊清除胰石。如果取石不成功、未完全清除結(jié)石、或存在明顯胰管狹窄，應(yīng)留置胰管支架；如果需要多次碎石或取石操作，可在治療間期留置鼻胰管引流。

16.2.3 內(nèi)鏡下胰管取石的成功率可達(dá)60%左右，臨床癥狀改善率約70%，并發(fā)癥的發(fā)生率在9%上下；結(jié)石較大、發(fā)生嵌頓、胰石位于分支胰管/胰尾部、存在胰管嚴(yán)重狹窄的病例取石十分困難。

16.2.4 體外震波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）是十分安全和成熟的技術(shù)，尤其適合于取石困難的病例?？稍趦?nèi)鏡治療前，在體外超聲或X線引導(dǎo)下實(shí)施ESWL。借助胰管鏡胰管內(nèi)碎石技術(shù)，尚缺乏大宗的成功病例報(bào)道。

16.2.5 ESWL聯(lián)合ERCP有助于提高治療成功率，多項(xiàng)臨床報(bào)道的薈萃結(jié)果顯示，ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡取石的胰石完全清除率達(dá)41%～100%（平均60%），癥狀改善率63%～93%（平均80%）。內(nèi)鏡聯(lián)合ESWL治療胰管結(jié)石的療效優(yōu)于外科手術(shù)治療。

16.2.6 胰石清除后，如果存在主胰管明顯狹窄，仍應(yīng)進(jìn)行支架治療。

16.3 假性囊腫（pseudocyst）

16.3.1 胰腺假性囊腫多數(shù)是胰腺炎急性發(fā)作的后遺癥，在慢性胰腺炎中的發(fā)生率為20%～40%。

16.3.2 胰腺囊性病變行內(nèi)鏡治療前，建議行其他影像檢查，排除囊性腫瘤可能；EUS下的細(xì)針穿刺（FNA）有助于診斷的確立。

16.3.3 早期的假性囊腫有自行吸收的可能，無癥狀的小囊腫一般無需處理；如果囊腫持續(xù)存在、迅速增大（≥6 cm）、伴有臨床癥狀（如腹痛、胃流出道梗阻、黃疸等）、出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染、出血、破裂等）時(shí)需進(jìn)行臨床處理。

16.3.4 胰腺假性囊腫的處理首選內(nèi)鏡治療，不適合內(nèi)鏡治療或內(nèi)鏡處理失敗的病例可考慮經(jīng)皮引流或手術(shù)治療。內(nèi)鏡下引流胰腺假性囊腫的成功率可達(dá)82%～89%，復(fù)發(fā)率4%～18%，其療效與手術(shù)治療相仿。

16.3.5 內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流可采用經(jīng)乳頭引流、經(jīng)胃腸壁造瘺引流，或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

16.3.6 經(jīng)乳頭途徑引流適合于囊腫與主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊腫腔內(nèi)，也可留置在主胰管內(nèi)越過破裂區(qū)域。經(jīng)乳頭引流失敗或效果不佳時(shí)，可考慮經(jīng)胃腸壁造瘺引流。部分囊腫與副胰管相通，可經(jīng)副乳頭置入支架引流。

16.3.7 內(nèi)鏡下經(jīng)胃腸壁造瘺引流，適合于囊腫向胃腸腔內(nèi)膨出明顯、囊腫與胃腸壁的距離＜10 mm的有癥狀假性囊腫。穿刺前建議行EUS檢查，選擇合適的病例及最佳穿刺部位，必要時(shí)也可在EUS引導(dǎo)和/或X線監(jiān)視下完成穿刺置管。

16.3.8 引流后4～6周應(yīng)復(fù)查CT了解囊腫變化，囊腫完全消失者可拔除支架，必要時(shí)可更換或調(diào)整支架。

16.3.9 內(nèi)鏡治療胰腺囊腫的并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、誤吸、支架移位/阻塞、胰管損傷等，發(fā)生率為5%～16%，建議內(nèi)鏡治療須在有外科和放射介入支持的條件下進(jìn)行，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

16.3.10 內(nèi)鏡下治療已成熟的胰腺壞死灶、胰腺膿腫尚存爭議，但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生和單位，可選擇性開展經(jīng)胃腸壁造瘺引流和/或壞死組織清除術(shù)；一些回顧性系列報(bào)道顯示該方法有較好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

16.3.11 胰腺囊性病變的臨床診治流程（見圖5）。

圖5 胰腺囊性疾病診斷與治療的建議流程

附錄：

X X 醫(yī) 院

ERCP手術(shù)（操作）知情同意書

姓名 性別 年齡 醫(yī)院 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)術(shù)前診斷：

擬行內(nèi)鏡手術(shù)方式：

操作日期：

麻醉選擇：□鎮(zhèn)靜 □咽部局麻 □靜脈麻醉 □靜脈麻醉+氣管插管

根據(jù)患者的病情及目前診斷，需要實(shí)施上述ERCP手術(shù)（操作）。操作者將嚴(yán)格按醫(yī)護(hù)常規(guī)實(shí)施相關(guān)操作。在一般情況下，此操作是安全的和有效的，但本項(xiàng)操作屬于侵入性操作，少數(shù)患者可能會(huì)遇到以下情況：

□麻醉意外，麻醉藥過敏；

□心、肺、腦等器官意外；

□造影劑過敏；

□因技術(shù)困難或患者不合作，膽管/胰管插管不成功，或未達(dá)到預(yù)期的操作目的；

□高淀粉酶血癥/胰腺炎，甚至重癥胰腺炎；

□消化系（含膽道、胰腺、肝）損傷、出血、穿孔；

□膽道/膽囊感染、肝膿腫、腹腔感染；

□因結(jié)石過多/大，或存在膽管狹窄，難以取凈結(jié)石；或雖已盡量取石，仍有部分殘留；

□取石后膽道/胰管結(jié)石復(fù)發(fā)；

□支架置入后發(fā)生阻塞、移位、消化道損傷、無法取出；

□由于各種原因（如疾病的原因），術(shù)后療效不佳；

□術(shù)中根據(jù)病情需要而采取相應(yīng)的操作（如括約肌切開、膽胰管引流等）；

□其他無法預(yù)料的意外；

□ 。

上述情況多數(shù)較為輕微，可經(jīng)保守（藥物）治療控制；少數(shù)情況可能較為危重，需要再次內(nèi)鏡介入、放射介入或手術(shù)治療；嚴(yán)重病例甚至有生命危險(xiǎn)。一旦發(fā)生上述情況，院方將積極予以救治。

經(jīng)醫(yī)生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要，我同意手術(shù)（操作），并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

上述談話記錄，如與事實(shí)無誤，請(qǐng)患者（受托人）閱后簽名。本談話記錄經(jīng)簽名后生效。

患者/受托人簽字： 年 月 日

與患者關(guān)系：

經(jīng)治醫(yī)生簽字：年 月 日

操作醫(yī)生簽字： 年 月 日

執(zhí)筆

胡冰 麻樹人 李兆申

參加本指南修訂的專家（以姓氏漢語拼音順序）

郭學(xué)剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科）

冀明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科）

韓樹堂（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡室）郝建宇（北京朝陽醫(yī)院消化科）

胡冰（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科）

金震東（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化科）

李文（天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心）

李兆申（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化科）

令狐恩強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院消化科）

劉楓（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化科）

麻樹人（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科）

任旭（黑龍江省醫(yī)院消化病院）

宛新建（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科）

王建承（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普外科）

徐美東（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）

張慶瑜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科）

張澍田（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科）

張志堅(jiān)（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化科）

智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科）

朱春蘭（黑龍江省醫(yī)院消化病院）

鄒多武（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化科）

原載于：中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(3-5).