組織多普勒Tei指數(shù)對2型糖尿病患者右心室功能的評價(jià)

吳俊 趙志軍 趙改萍 胡玉藏 胡金朵 張帆

糖尿病心肌病變是糖尿病常見的心臟并發(fā)癥之一。近年來對糖尿病左心室功能的研究報(bào)道較多，而對右心室功能的研究甚少。本研究主要采用組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)技術(shù)，綜合評價(jià)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人右心室功能，探討T2DM患者右心功能改變，為糖尿病并發(fā)癥的早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 T2DM組：選擇2009年1月～2010年4月在我院住院或經(jīng)門診確診的T2DM患者60例，其中男29例，女31例，年齡33～69歲，平均(53.43±8.67)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年推薦標(biāo)準(zhǔn)；T2DM組患者符合NYHA分級的心功能I級。排除高血壓病史、嚴(yán)重心律失常、1型糖尿病、同時(shí)患有其他心臟疾病(如冠心病、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病和心包疾病等)、超聲心動(dòng)圖檢查圖像質(zhì)量采集不滿意者。正常對照組：選擇我院同期健康體檢人員30名，其中男15名，女15名，年齡32～68歲，平均(52.38±8.84)歲，無心血管病史，經(jīng)體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查無異常，兩組間性別、年齡匹配。

1.2 儀器 GE vivid7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，儀器自帶TDI檢查條件，探頭頻率2.0～4.0MHz。

1.3 方法 對60例T2DM患者及30例健康志愿者行超聲心動(dòng)圖檢查，在平靜呼吸狀態(tài)下，采用TDI模式，聚焦點(diǎn)調(diào)至瓣環(huán)水平，取樣容積4～5mm，置于瓣環(huán)三尖瓣附著點(diǎn)處，取樣線夾角＜20°，取心尖四腔心、右室流入道長軸2個(gè)切面分別測量三尖瓣環(huán)瓣葉附著點(diǎn)處前、后、側(cè)壁3個(gè)位點(diǎn)的舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Ea)、房縮期峰值速度(Aa)、收縮期峰值速度(Sa)，并計(jì)算其平均值(a、a、a)。同時(shí)測量三尖瓣環(huán)瓣葉附著點(diǎn)處側(cè)壁位點(diǎn)A波結(jié)束至下一心動(dòng)周期E波開始的時(shí)間間期(a線)及S波開始至結(jié)束的時(shí)間間期(b線，即為射血時(shí)間，ET)，計(jì)算(a-b)，即為等容收縮期與等容舒張期之和(ICT+IRT)，按照公式Tei=(a-b)/b計(jì)算Tei指數(shù)。所有數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T2DM組三尖瓣環(huán)各位點(diǎn)Ea、Ea/Aa及平均、/較對照組明顯降低，T2DM組右心Tei指數(shù)較對照組延長，b值減低.差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三尖瓣環(huán)各位點(diǎn)組織多普勒測值見表1。T2DM組三尖瓣環(huán)TDI頻譜圖見圖1，Sa、Ea、Aa和Tei指數(shù)測量見圖2和圖3。

3 討論

糖尿病性心肌病( diabetic cardiomyopathy，DC)是糖尿病的特異性心臟病變，由Ruber等[1]于1972年提出。DC的發(fā)生主要有糖脂代謝紊亂，致心肌酶如Ca-ATP酶等活性降低，引起心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌超微結(jié)構(gòu)改變，引起心臟功能障礙；RAS系統(tǒng)激活及過度表達(dá)，導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙；內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成減少，引起血管舒張功能下降等[2-3]。臨床上，糖尿病心肌病病變早期可無任何癥狀及體征，心電圖、常規(guī)M型或二維超聲心動(dòng)圖亦無陽性發(fā)現(xiàn)，因此易被臨床醫(yī)師忽略。糖尿病早期即可出現(xiàn)右心室舒張功能減退，主要是右室順應(yīng)性下降[4]。因此，早期診斷糖尿病心肌病，對減少糖尿病患者的心臟并發(fā)癥、降低病死率有重要臨床意義。TDI應(yīng)用多普勒效應(yīng)對心肌組織的多普勒頻移信息進(jìn)行彩色編碼，并刪除高速血流信號，僅顯示心肌的低速運(yùn)動(dòng)信號，從而獲得有關(guān)心肌運(yùn)動(dòng)速度的定量資料，為評價(jià)右心室功能提供了一種新的選擇。TDI測量三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)是定量檢測右心功能的新方法。它對心肌本身的運(yùn)動(dòng)速率和幅度進(jìn)行研究，相對不受右室?guī)缀涡螒B(tài)、前負(fù)荷、呼吸、瓣口面積及返流等因素影響，較脈沖多普勒技術(shù)等借助于三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣口血流及右室容積變化等方式評價(jià)右室功能的方法更加直接、準(zhǔn)確。而時(shí)間間期指標(biāo)Tei指數(shù)可同時(shí)定量評價(jià)右心的舒縮功能[5]。本研究采用TDI這一新技術(shù)通過測量三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩方面內(nèi)容(前者即S波、E波、A波的峰值速度Sa、Ea、Aa，后者即Tei指數(shù))對T2DM患者右心的收縮和舒張功能進(jìn)行整體評價(jià)。TDI參數(shù)Sa為心室肌收縮使房室環(huán)向心尖部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，與常規(guī)超聲所測的心室射血分?jǐn)?shù)高度相關(guān)，是反映心肌收縮功能的有價(jià)值的指標(biāo)[6]。本研究中，T2DM組三尖瓣環(huán)Sa雖有所下降，但差異無顯著性(P＞0.05)，可能與本組所選病例及高血壓是一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在代表舒張功能的TDI參數(shù)中，Ea波為舒張?jiān)缙谛氖壹≈鲃?dòng)松弛使房室環(huán)遠(yuǎn)離心尖部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，因此可反映心室肌做功情況；而Aa為舒張晚期心房收縮、心室充盈、心室肌被動(dòng)擴(kuò)張使房室環(huán)再次朝向心底部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，因此反映心室肌做功能力的可靠性不及Ea，所以國外許多文獻(xiàn)已不單獨(dú)將Aa列入舒張功能的參數(shù)中。Ea/Aa較少受心率、心臟前后負(fù)荷等因素的影響，相對穩(wěn)定可靠，目前廣泛應(yīng)用于TDI的研究中[7]。本研究顯示T2DM組三尖瓣環(huán)Ea及Ea/Aa較對照組減低，二組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而Aa二組間未顯示出差異。此結(jié)果表明T2DM患者右心室舒張功能減低，其中以舒張?jiān)缙诠δ軠p低為主，即右心室肌松弛性下降為主。心臟的舒張與收縮功能異?？上群蠡蛳喟榘l(fā)生，分別評價(jià)收縮、舒張功能障礙何者為主與治療措施的選擇密切相關(guān)，而綜合評價(jià)心臟的整體功能也有重要的臨床價(jià)值。因此超聲心動(dòng)圖新指標(biāo)Tei指數(shù)的提出即受到臨床重視，其定義為ICT與IRT之和與ET的比值，即Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。不難看出Tei指數(shù)同時(shí)包含了反映舒張和收縮功能的指標(biāo)，通過分析心動(dòng)周期中ICT、IRT及ET三個(gè)階段的不同時(shí)間分配，反映不同的心功能狀況[8]。當(dāng)心臟的收縮和舒張功能其中之一發(fā)生障礙或兩者均發(fā)生障礙時(shí)Tei指數(shù)均出現(xiàn)變化。當(dāng)IRT、ICT逐漸延長，而ET逐漸縮短時(shí)代表心臟功能下降，意味心臟在啟動(dòng)某一個(gè)動(dòng)作之前需要更長時(shí)間做熱身運(yùn)動(dòng)。本研究表明，與對照組比較，T2DM組患者右心b(ET)值減低，Tei指數(shù)增高，反映患者存在右心收縮與舒張整體功能減低，這與本研究TDI三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度檢測結(jié)果相一致。因此，Tei指數(shù)能更敏感、直觀地反映右心整體功能改變。

表1 T2DM組與對照組三尖瓣環(huán)各位點(diǎn)TDI測值比較 (±s)

表1 T2DM組與對照組三尖瓣環(huán)各位點(diǎn)TDI測值比較 (±s)

注：與對照組比較，△p＜0.05。

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圖1 T2DM組三尖瓣環(huán)右室后壁TDI

圖2 T2DM組三尖瓣環(huán)側(cè)壁位點(diǎn)TDI頻譜(圖中1、2、3分別代表TDI三尖瓣側(cè)壁位點(diǎn)的s峰、e峰、a峰)

圖3 T2DM組三尖瓣環(huán)側(cè)壁位點(diǎn)計(jì)算Tei指數(shù)的a線和b線的測量

本研究的局限性：①TDI技術(shù)受到聲束與室壁運(yùn)動(dòng)夾角的影響，同時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)、儀器增益調(diào)節(jié)、心臟在心動(dòng)周期的整體運(yùn)動(dòng)也會造成一定的影響。所以檢查時(shí)應(yīng)盡量減小聲束與室壁之間的夾角，減小呼吸運(yùn)動(dòng)對結(jié)果的影響，讓受檢者平靜呼吸，儀器保持增益適宜，減小噪聲，取心尖切面減小心臟在心動(dòng)周期中整體運(yùn)動(dòng)的影響。②更大的樣本量會使結(jié)果更具有代表性。③Tei指數(shù)的弱點(diǎn)在于無法區(qū)別是收縮功能還是舒張功能障礙。而明確收縮和舒張功能障礙哪個(gè)為主與治療措施的選擇相關(guān)，建議臨床綜合應(yīng)用Tei指數(shù)、Sa、Ea及Ea/Aa，既強(qiáng)調(diào)心臟總體功能情況又明確心功能受損的側(cè)重性，以更好指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，2型糖尿病患者在出現(xiàn)心室收縮功能減低之前出現(xiàn)了心室舒張功能的受損，組織多普勒可在心功能代償期即發(fā)現(xiàn)異常，TDI檢測三尖瓣環(huán)舒縮速度及Tei指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以更準(zhǔn)確地綜合評價(jià)糖尿病患者的右心功能，對糖尿病患者伴發(fā)心臟病變的檢測、診斷以及早期預(yù)防糖尿病性心臟病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。

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