辛伐他汀對(duì)老年急性心肌梗死的冠脈介入治療的心肌保護(hù)作用

張霞 曹艷君 張紅雨 仇寶華 王立強(qiáng) 吳志國 耿麗穎

冠狀動(dòng)脈介入治療是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段，但術(shù)后仍存在支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，雖然聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療可降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但該方案并不能完全阻止上述不良事件的發(fā)生[1]。國外的一些研究[2]顯示他汀類藥物可以降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，但國內(nèi)對(duì)辛伐他汀在PCI治療中的臨床應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在觀察PCI術(shù)前短期高劑量辛伐他汀的強(qiáng)化預(yù)處理對(duì)老年急性心肌梗死患者行PCI時(shí)導(dǎo)致的心肌損傷及炎癥反應(yīng)的干預(yù)作用及安全性問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2009年2月～8月收治的成功行PCI手術(shù)的急性心肌梗死患者116例，均符合心血管治療指南和建議對(duì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入院病人入院前4周均未應(yīng)用調(diào)脂治療，發(fā)病后7天內(nèi)行PCI者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組共60例，年齡61～76(66.5±7.3)歲，對(duì)照組56例，年齡61～74(64.8±6.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌酶尚未回將至正常水平的AMI病人；②轉(zhuǎn)氨酶升高、活動(dòng)性肝病、有其他肝臟或肌病病史；③嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)＜30%)；④腎功能不全失代償期；⑤冠脈造影術(shù)后需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或造影術(shù)后僅需要口服藥物治療者；⑥對(duì)他汀類藥物過敏、并發(fā)感染性疾病、高熱、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑藥物治療者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照分組方法。實(shí)驗(yàn)組于PCI前2小時(shí)頓服辛伐他汀80mg，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組術(shù)后均口服辛伐他汀40mg/qd(實(shí)驗(yàn)用藥由默沙東制藥公司提供，商品名舒降之)。兩組患者術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類及β受體阻斷劑等，術(shù)前均再次口服300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷。PCI應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的C型臂心血管造影機(jī)，以右股動(dòng)脈為穿刺徑路，行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo) PCI術(shù)前和術(shù)后8小時(shí)、24小時(shí)抽取靜脈血，免疫抑制法檢測(cè)肌酸肌酶同工酶(CK-MB)質(zhì)量濃度、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿超敏肌鈣蛋白(TNT-HSST)濃度；酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunoadsordent assay,ELISA)在DigiScanSA1000全自動(dòng)酶標(biāo)儀上進(jìn)行測(cè)試超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。并監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶(ALT/GGT)。隨訪術(shù)后30d內(nèi)的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE,包括死亡、心肌再梗死、梗死后心絞痛、中風(fēng)、再次冠狀動(dòng)脈介入治療、再次冠心病住院治療)的發(fā)生率。觀察藥物不良反應(yīng)包括肝功能損害、橫紋肌溶解等

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)(雙側(cè))，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較見表1 2組各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。兩組的冠狀動(dòng)脈基本情況無顯著性差異，PCI治療的成功率兩組無顯著性差異，兩組的介入即刻成功率均為100%。

2.2 心肌損傷標(biāo)志物及炎性反應(yīng)標(biāo)志物 實(shí)驗(yàn)組CKMB、TNT-HSST和Hs-CRP水平較對(duì)照組顯著降低，(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 主要心臟不良事件 2組30d內(nèi)的死亡率、再次血運(yùn)重建比率均為0%，所以MACE發(fā)生率的差別主要在于圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組的發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組為18.1%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.044)。

2.4 藥物不良反應(yīng)觀察 兩組患者服藥后各有1例出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)(轉(zhuǎn)氨酶ALT/GGT升高，但均未超過正常值3倍)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。停藥后未用藥物治療，轉(zhuǎn)氨酶在2周內(nèi)恢復(fù)正常水平。兩組患者均無肌痛的發(fā)生。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較(例，±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較(例，±s)

?

表2 2組患者CK-MB、TNT-HSST和Hs-CRP變化情況比較

3 討論

老年AIM患者冠狀動(dòng)脈病變往往存在彌漫性長病變、多支多處病變等，故PCI術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。研究表明[3]PCI手術(shù)過程中通過球囊對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，吸引中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，從而使這些免疫活性細(xì)胞激活，導(dǎo)致hs-CRP等炎癥因子的釋放，并使部分患者術(shù)后出現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高，且二者與PCI術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān)[4-5]。研究表明[6]短期的負(fù)荷劑量他汀類藥物治療并不能起到顯著的降血脂作用，也不能起到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用，但心血管事件的發(fā)生率已明顯的減少。ARMYDA系列研究顯示，PCI前短期他汀類藥物可降低PCI術(shù)后MACE發(fā)生率，改善預(yù)后[7-8]。本研究結(jié)果顯示，2組PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物雖都有升高，但辛伐他汀負(fù)荷劑量實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，MACE實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組(4.0%vs18.1%，P＝0.044)，表明PCI前辛伐他汀負(fù)荷劑量發(fā)揮了減少管腔狹窄、穩(wěn)定斑塊、抗血栓形成、抑制炎癥等調(diào)脂之外的多效性，從而減少PCI術(shù)中心肌酶的釋放，這可能與PCI術(shù)中遠(yuǎn)端血管微栓塞、血小板聚集和細(xì)胞黏附的減少相關(guān)。并對(duì)老年急性心肌梗死產(chǎn)生保護(hù)血管內(nèi)皮、抗心肌缺血的作用，降低PCI術(shù)中心肌損傷即炎癥反應(yīng)，從而顯著降低圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。

本研究選取的對(duì)象為國人，結(jié)果顯示PCI前短期應(yīng)用負(fù)荷劑量辛伐他汀，肝臟損害、肌肉損害的不良反應(yīng)未見增加，患者可以完全耐受，辛伐他汀安全性好，是一種有效的提高老年AMI患者PCI效果的方法。

總之，本研究顯示PCI前應(yīng)用負(fù)荷劑量辛伐他汀可以明顯改善老年急性心肌梗死的臨床預(yù)后，不足之處是樣本量偏小，有待于大規(guī)模前瞻性研究的支持。

[1]Shim CY,Yoon SJ,Park S,et al.The clopidogrel resistance can be attenuated with trip antiplatelet therapy in patients undergoing drug-eluting stents implantation[J].Int J Cardiol,2008,134：351-355.

[2]Jones PH,Famer JA.Adjunctive interventions in myocardial infarction：the role of statin therpy[J].Curr Atheroscler Rep,2008,10(2)：142-148.

[3]Fesmire FM,Christenson RH,Fody EP,et al.Delta creatine kinase-MB outperforms myoglobin at two hours during the emergency department identification and exclusion of troponin positive non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med.2004,44(1)：9-12.

[4]Saleh Nawsad MD,Svane Bertil MD,Jens MD.Stent implantation,but not pathogen burden,is associated with plasma C-reactive protein and interleukin-6 levels after percutaneous coronary intervention in patients with stable angina pectoris[J].Am Heart J.2005.149(5)：876-882.

[5]Fesmire FM,Christenson RH.Fody EP.et al.Delta creatine kinase-MB outperforms myoglobin at two hours during the emergency department identification and exclusion of troponin positive non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Ann Emerg Med,2004,44(1)：9-12.

[6]Patti G.Paceri V.Colonna G.et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：results of the ARMYDA-ACS randomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2007.49(12)：1272-1278.

[7]Yildiz A,Cakar MA,Baskurt M,et al.The effects of atorvastatin therapy on endothelial function in patients with coronary artery disease.Cardiovasc Ultrasound.2007.30：5-51.

[8]Patti G.Chello M,Pasceri V.et al.Protection from procedural myocardial injury by atorvastatin is associated with lower levels of adhesion molecules after percutaneous coronary intervention：results from the ARMYDACAMs(Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty-Cell AdhesionMolecules)substudy[J].J Am Coll Cardiol.2006,48(8)：1560-1566.