介入治療在股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用

朱玉勝 吳林霖 李道才 張睿 田德名 顏志平

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH)是骨科比較常見的疾病，其病因較多，主要有創(chuàng)傷性、激素、酒精性及其他原因[1]。由于發(fā)病原因復(fù)雜，病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，股骨頭壞死性改變，使關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率很高。到目前為止，本病仍然是一種臨床難以治愈的病變，國(guó)內(nèi)外既往采用理療、藥物治療、手術(shù)治療等治療股骨頭缺血性壞死的方法，均不能阻止或逆轉(zhuǎn)股骨頭缺血性壞死的病理過程，療效多不滿意[2]。近年來，隨著介入學(xué)的不斷發(fā)展，股骨頭缺血性壞死的治療有了新的途徑，取得了較好的療效?，F(xiàn)將這一年來資料完整的8例來進(jìn)行分析如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中，男性6例，女性2兩例，最大的為82歲，最小的為20歲，雙髖的1例，病程最長(zhǎng)的5年，最短的6個(gè)月，1例是外傷，1例是服用激素，4例是長(zhǎng)期喝酒，另外2例原因不明。術(shù)前都經(jīng)過影像學(xué)檢查，確診為股骨頭缺血性壞死的。臨床就診主要表現(xiàn)為患肢疼痛、活動(dòng)障礙、跛行等。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查，采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘，將5F-RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管分別送入患側(cè)股動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，用歐乃派克15ml，以5ml/s流速，6幀/秒進(jìn)行數(shù)字血管減影，然后分別超選入選股內(nèi)、外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈，再次造影看股骨頭供血情況，然后再分別注入復(fù)方丹參注射液20ml，低分子右旋糖酐注射液50ml，654-1120mg，尿激酶20萬單位，灌完藥物后重復(fù)造影，術(shù)后給予患肢足背靜脈泵入尿激酶30萬單位/每天，連續(xù)5天，第七天再重復(fù)介入手術(shù)一次。出院后服用阿斯比林1個(gè)月，鈣片1個(gè)月，拄拐3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影表現(xiàn) 股骨頭供血?jiǎng)用}血管變細(xì)，數(shù)目減少，部分截?cái)?，且股骨頭血管染色較淡，通過兩次介入治療后，重復(fù)造影顯示，股骨頭供血?jiǎng)用}血管數(shù)目增多、變粗，股骨頭血管造影染色加深。

2.2 臨床癥狀改變 所有患者經(jīng)過介入治療后，疼痛都有緩解，緩解率為100%；其中7例關(guān)節(jié)活動(dòng)及跛行都有緩解，緩解率為87.5%；其中一例女性82歲患者是股骨頸骨折后的，治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙沒有改善。

2.3 術(shù)后影像學(xué)改變 經(jīng)過6個(gè)月后復(fù)查X線、CT，其中，有2例壞死區(qū)有不同程度的骨質(zhì)修復(fù)，另外6例術(shù)后影像學(xué)沒有明顯改變。

46歲，女性，股骨頭壞死

47歲，男性，雙側(cè)股骨頭壞死

64歲，男性，股骨頭壞死

65歲，男性，股骨頭壞死

雙側(cè)股骨頭壞死

83歲，女性，股骨頸骨折后壞死

左側(cè)股骨頭壞死

3 討論

3.1 股骨頭血供特點(diǎn) 股骨頭的供血?jiǎng)用}主要有旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、關(guān)節(jié)囊內(nèi)回旋動(dòng)脈、未成年人的圓韌帶動(dòng)脈；其中，股骨頭主要供血?jiǎng)用}為旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈。股骨頭缺血性壞死是各種原因所致股骨頭供血?jiǎng)用}血管受損，血供減少，血管閉塞、中斷，股骨頭缺血、缺氧壞死[1-5]。

3.2 發(fā)病原因 股骨頭缺血性壞死的原因很多[1-7]，也是比較復(fù)雜，主要與外傷、激素、酒精以及脂肪代謝紊亂、結(jié)締組織病、通風(fēng)、高尿酸血癥、骨發(fā)育不良、糖尿病等；主要致病原因?yàn)橥鈧?、激素、酒精。股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制，由于髖部是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，剪力大，活動(dòng)范圍大，而血供相對(duì)薄弱，吻合支少，解剖特點(diǎn)易于造成缺血；主要由于供血?jiǎng)用}內(nèi)栓子的形成、髓內(nèi)壓力增高、小動(dòng)脈閉塞、靜脈回流受阻、血管壁的損傷、血管內(nèi)活性因子的釋放、髓內(nèi)出血等。病理學(xué)上早期壞死表現(xiàn)為骨細(xì)胞壞死，骨陷窩空虛，造血紅髓呈顆粒狀壞死，脂肪細(xì)胞核消失、破碎。病變繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨壞死，軟骨面不光滑。晚期壞死表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨壞死，中心骨質(zhì)壞死，纖維組織增生，新骨形成。

3.3 臨床表現(xiàn) 股骨頭缺血性壞死的主要臨床表現(xiàn)為(1)疼痛，早期可出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)周圍及膝關(guān)節(jié)周圍，可為間隙性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，常向大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝區(qū)、及負(fù)重外展、伸直髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重。(2)活動(dòng)障礙，患髖屈伸、下蹲、外展、外旋困難，不能久站。(3)跛行，由于髖部疼痛，股骨頭壞死塌陷等引起進(jìn)行性短縮性跛行。(4)體征，局部深壓痛，4字試驗(yàn)陽性等[8-10]。

3.4 影像學(xué)表現(xiàn) X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，可見新月征和裂隙征，隨后出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形，骨質(zhì)內(nèi)見硬化和囊變區(qū)；CT表現(xiàn)基本上與X線平片相似，CT檢查意義在于明確分期；MRI對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死最敏感，特異性較高。

3.5 介入治療 介入治療的目的就是將大量的溶栓藥物、活血化瘀藥物、擴(kuò)血管藥物、解痙藥物灌入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，使得股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)的栓子溶解，微小血管動(dòng)脈再通，改善局部微循環(huán)，增加側(cè)枝形成，從而改善股骨頭營(yíng)養(yǎng)，使得壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，成骨細(xì)胞增生，新骨形成，壞死股骨頭得以修復(fù)[1-13]。股骨頭缺血性壞死的傳統(tǒng)治療方法很多，早期有股骨頭開孔減壓、中醫(yī)中藥、血管束移植、自體或異體骨移植、截骨術(shù)等治療，晚期采用人工股骨頭或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，而各種報(bào)道均具有爭(zhēng)議，且大多數(shù)治療方法創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等。本組8例患者經(jīng)過介入治療后，疼痛都有緩解，緩解率為100%；其中7例關(guān)節(jié)活動(dòng)及跛行都有緩解，緩解率為87.5%；其中一例女性82歲患者是股骨頸骨折后的，治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙沒有改善。和文獻(xiàn)報(bào)道介入治療股骨頭缺血性壞死的療效基本一致。股骨頭介入治療需要掌握好適應(yīng)癥，本組顯示，早期即I、II期股骨頭壞死介入治療效果最好，非外傷引起的股骨頭壞死的介入治療效果較外傷引起的效果好；而骨折引起的股骨頭壞死的介入治療效果相比較要差。正確掌握藥物劑量及藥物比例，以及血管的超選入成功與否，對(duì)治療的效果都有影響。另外，介入術(shù)后常規(guī)藥物的繼續(xù)服用，患肢的避免負(fù)重，以及重復(fù)治療等都是介入治療股骨頭缺血性壞死的關(guān)鍵[1-14]。

總之，介入治療股骨頭缺血性壞死，在臨床應(yīng)用已經(jīng)取得了肯定的療效，為臨床治療股骨頭缺血性壞死提供了一種安全、可靠、療效確切的治療方法，是值得臨床大力推廣的一種治療方法。

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