中西醫(yī)結(jié)合卒中單元與普通病房腦卒中并發(fā)癥、病死率及住院天數(shù)的比較研究1)

張青萍,劉 泰,蔡 倫,何乾超,劉永輝,陳 煒

腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的,且有逐年增加的趨勢。中國是腦卒中高發(fā)的國家,給社會(huì)、家庭和患者本身造成了巨大的負(fù)擔(dān)。循證醫(yī)學(xué)提供的最佳證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元(SU)是對卒中治療最有肯定療效的方法。初步通過對中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究分析表明其能有效地改善患者的神經(jīng)功能和生活能力。本文對中西醫(yī)結(jié)合卒中單元與普通病房(general ward,GW)患者并發(fā)癥、病死率及住院天數(shù)進(jìn)行比較,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年12月—2008年12月廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死、腦出血患者288例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲～90歲;西醫(yī)診斷符合《中國腦血管病防治指南》腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病在急性期(2周以內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲或＞90歲;蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作;臨床資料證實(shí)為腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病,代謝病所致的腦卒中;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病以及納入病例自行退出的卒中患者。采用分層隨機(jī)分組設(shè)計(jì)的方法將入選的288例患者分為卒中單元組(SU組)和普通病房組(GW組)。兩組患者一般資料比較詳見表1。

表1 兩組基本資料的比較

1.2 干預(yù)措施 卒中單元組具備生命支持、中西醫(yī)藥物治療、中西醫(yī)肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理治療、中西醫(yī)健康教育的功能。西醫(yī)藥物治療:參照衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南》治療標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)內(nèi)科治療:參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)制定。如果懷疑心源性腦卒中,請心臟科會(huì)診并給予抗凝治療。必要時(shí)患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,對有指征的患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。中西醫(yī)康復(fù)師在患者入院后早期評(píng)估患者的損傷和殘疾情況,盡可能早期確認(rèn)可以進(jìn)行康復(fù)能力的時(shí)間,并按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)?？祻?fù)內(nèi)容包括:針對卒中后神經(jīng)功能缺損狀況采取有針對性的康復(fù)措施。中醫(yī)康復(fù)方面針灸治療采用石學(xué)敏《針灸學(xué)》中“中風(fēng)”針灸療法內(nèi)容進(jìn)行。語言訓(xùn)練由專門的語言治療師首先進(jìn)行評(píng)估后開始,同時(shí)配合一定的康復(fù)療法。對有心理障礙的患者進(jìn)行測評(píng)、心理及藥物治療。對患者及家屬進(jìn)行腦血管病知識(shí)培訓(xùn)。分別由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師進(jìn)行健康宣教,內(nèi)容包括不良生活方式、發(fā)病危險(xiǎn)因素、如何配合臨床治療、出院后注意事項(xiàng)等。普通病房治療方法:患者采用傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科病房的治療方法。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo):住院并發(fā)癥、病死率、住院天數(shù);次要指標(biāo):年齡、性別、有無神志障礙、卒中類型、發(fā)病時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病死率比較 SU組病死率為4.17%,GW組病死率為11.11%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.92,P＜0.05),說明卒中單元組能降低患者的病死率。SU組中死亡的6例患者中有4例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,2例死于顱高壓。GW組中死亡的16例患者中有8例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,3例死于顱高壓,2例死于上消化道出血,3例死于肺部感染后并發(fā)的急性左心衰。

2.2 兩組并發(fā)癥情況 SU組并發(fā)癥:吞咽困難8例,吞咽困難合并肺部感染 4例,肺部感染 4例,卒中后抑郁6例,卒中后焦慮2例,肩手綜合征3例,尿失禁6例,顱高壓5例,下肢深靜脈血栓形成2例,尿潴留3例,尿路感染3例,頑固性呃逆1例,上消化道出血1例。GW組并發(fā)癥:吞咽困難4例,吞咽困難合并肺部感染12例,肺部感染7例,卒中后抑郁16例,卒中后焦慮9例,肩手綜合征8例,尿失禁4例,顱高壓6例,下肢深靜脈血栓形成7例,尿潴留3例,尿路感染7例,頑固性呃逆2例,上消化道出血3例,吞咽困難合并肺部感染合并急性左心衰3例。SU組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為50例(34.72%);普通病房組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為96例(66.67%)。兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.40,P＜0.01)。

2.3 兩組住院天數(shù)比較 兩組死亡人數(shù)為非正常出院,所以死亡患者除外。SU組患者住院天數(shù)較GW組顯著縮短(t=-5.90,P＜0.01,95%CI-12.77～-6.27)。詳見表2。

表2 兩組住院時(shí)間比較(±s) d

表2 兩組住院時(shí)間比較(±s) d

組別 n 住院時(shí)間SU 組 138 18.42±4.63 GW組 128 27.95±6.30 P＜0.01

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提示:卒中最有效的治療手段分別是卒中單元(OR=0.71)、溶栓治療(OR=0.83)、抗血小板治療(OR=0.95)和抗凝治療(OR=0.99)[1]。卒中單元引入我國時(shí)間不久,而關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的探索也在進(jìn)行中[2]。如何按照系統(tǒng)科學(xué)原理構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合卒中單元以及評(píng)價(jià)其療效也是所要解決的問題。本研究表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元能夠降低急性卒中者病死率,主要因?yàn)樗劳龅幕颊叨妓烙谧渲泻笙嚓P(guān)的并發(fā)癥,感染是主要的殺手。從兩組的并發(fā)癥比較來看①卒中單元組各并發(fā)癥發(fā)生率降低;②吞咽困難與肺部感染常合并出現(xiàn),這也證實(shí)了“肺部感染是誤吸的常見后果”[3],非卒中單元中肺部感染發(fā)生率高與誤吸及缺乏加強(qiáng)護(hù)理有關(guān);③卒中單元中多見卒中相關(guān)疾病如吞咽困難、肩手綜合征等;多見嚴(yán)重或潛在威脅生命的并發(fā)癥如尿道問題、肺部感染、急性左心衰等。分析其原因:①由于卒中單元所有工作人員都經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn),有固定的卒中單元查房模式,還包括住院期間的多學(xué)科評(píng)價(jià)以及卒中小組會(huì),有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)室。這些都是普通病房所不具備的,這使得在卒中單元能夠更快識(shí)別導(dǎo)致卒中后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,能夠更快識(shí)別和診斷卒中后并發(fā)癥;②在卒中單元中有專門通過培訓(xùn)的護(hù)理人員,采取統(tǒng)一的護(hù)理路徑,良好的加強(qiáng)護(hù)理能夠使卒中單元里的并發(fā)癥顯著減少;③健康教育是卒中單元的重要功能。健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動(dòng),促使人們自愿地采取有利于健康的行為,消除或減少危險(xiǎn)因素,降低發(fā)病率、傷殘率和病死率,提高生活質(zhì)量和生命質(zhì)量,并對教育后果做出評(píng)價(jià)的一門科學(xué);④卒中單元的工作方式是團(tuán)隊(duì)工作。所謂團(tuán)隊(duì)是指一些人,他們朝著同一工作目標(biāo)走,互補(bǔ)不足,大家相輔相成,共同進(jìn)退[3]。這樣使得卒中單元中的協(xié)調(diào)性趨于完美;⑤卒中單元中具有心理支持治療,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)有卒中后心境障礙的患者,并且能夠有針對性地治療,減少卒中后患者心理問題的產(chǎn)生;⑥卒中單元中具有健康教育計(jì)劃,能夠使患者認(rèn)識(shí)到自己的疾病和預(yù)后,能夠一定程度上解除患者的疑惑,使卒中后焦慮的發(fā)生率下降;⑦卒中單元中具有社會(huì)工作者,而卒中單元中的工作人員也能夠?yàn)榛颊邔で蠹彝ブС趾蜕鐣?huì)支持,家庭和社會(huì)支持是PSD發(fā)生的非特異性因素[4]?！白渲袉卧阅苡行Ы档筒∷缆?就是因?yàn)樵陬A(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥方面的改進(jìn),對并發(fā)癥的自然病程有重要影響,是有效治療的促進(jìn)因素。普通卒中相關(guān)并發(fā)癥的操作規(guī)程能促進(jìn)較輕并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、適當(dāng)治療,預(yù)防較重的或潛在危及生命的并發(fā)癥[3]。在住院時(shí)間方面,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元患者平均住院時(shí)間縮短,考慮有幾個(gè)方面原因:卒中單元采用中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)范化的整體治療模式使得療效迅速,從而縮短住院時(shí)間;卒中單元并發(fā)癥顯著降低,從而縮短住院時(shí)間。

本研究表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元能夠減少卒中后并發(fā)癥的發(fā)生,特別是感染相關(guān)的并發(fā)癥,從而能夠降低卒中患者病死率和減少卒中患者的住院天數(shù)。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元是治療腦血管的有效治療方式。

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