滋陰溫陽法對(duì)老年急性輕中度腦梗死的治療和Ⅱ級(jí)預(yù)防作用的探討

賈躍進(jìn),孫保國

從大量臨床病例觀察,腦梗死不僅發(fā)病率高、致殘率高,而且容易復(fù)發(fā)。而很多完全性卒中及反復(fù)發(fā)作的卒中,多有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作史或從輕中度腦梗死發(fā)展而來,因此開展對(duì)輕中度腦梗死的研究得到重視,以求提高治愈率、降低病殘率、減少復(fù)發(fā)率。

數(shù)千年的臨床實(shí)踐,使中醫(yī)治療腦梗死積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。氣虛血瘀是腦梗死發(fā)生的基本病機(jī),在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生風(fēng)、痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物而使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。臨床觀察發(fā)現(xiàn),風(fēng)痰瘀熱的產(chǎn)生與氣虛關(guān)系密切,尤其進(jìn)入老年往往夾雜陰虛或陽虛,因此筆者在活血化瘀的基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好的近期和遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 180例老年急性腦梗死患者,均來源于我院2003年10月—2006年11月住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法預(yù)先設(shè)定的分組方案,將患者隨機(jī)分為3組,其中兩組合并作為治療組,對(duì)照組為前列地爾(凱時(shí))組(KS組)。治療組根據(jù)陰虛和陽虛辨證[1]分為參麥組(SM組)和參附組(SF組)。對(duì)照組60例,年齡(65.8±11.5)歲;男 42例,女 18例;輕型 20例,中型 40例。參麥組90例,年齡(68.5±8.2)歲;男64例,女26例;輕型31例,中型59例。參附組30例,年齡(70.5±12.2)歲;男 22例,女8例;輕型11例,中型19例。3組患者病情輕重、年齡等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡55歲～80歲,臨床首次發(fā)病,病程＜72 h,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)具有陰虛或陽虛表現(xiàn)(陰虛的核心表現(xiàn)為舌質(zhì)偏紅少苔,脈細(xì)、陽虛的核心表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩,脈無力)[1],伴有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀和體征。符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)頭顱CT證實(shí);神經(jīng)功能缺損評(píng)分根據(jù)“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[3]進(jìn)行評(píng)分,輕型(0分～15分)、中型(16分～30分),選擇評(píng)分≤30分者。排除標(biāo)準(zhǔn):無陰虛或陽虛表現(xiàn),有明顯出血傾向,嚴(yán)重心、肝、腎功能不全,或心房纖顫,人工心臟瓣膜置換術(shù)后正在使用抗凝劑者;患繼發(fā)性高血壓,腦血管畸形,出血性腦梗死患者,入院時(shí)有多器官功能衰竭,嚴(yán)重感染者;年齡小于55歲,大于80歲;非首次發(fā)病,對(duì)本研究任何藥物過敏者,未能完成一個(gè)療程治療者;神經(jīng)功能評(píng)分大于31分者,不接受本研究治療方案者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 在給予阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次,并配合一定康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)用藥(主要包括對(duì)癥、支持和預(yù)防并發(fā)癥治療)的基礎(chǔ)治療上,對(duì)照組加用凱時(shí)注射液20 μ g加入生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日1次,療程15 d。參麥組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液50 mL加入0.5%葡萄糖200 mL靜脈輸注,每日1次,療程15 d;參附組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液50 mL加入0.5%葡萄糖200 mL靜脈輸注,每日1次,療程15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者每3個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行1個(gè)療程治療,第1個(gè)療程前及結(jié)束后15 d～20 d(發(fā)病30 d～35 d)內(nèi)行頭顱CT檢查,并檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、纖維蛋白原(Fbg),所有患者隨訪36個(gè)月,觀察復(fù)發(fā)次數(shù)。將各組患者空腹采肘靜脈血5 mL,離心取上清液,使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè) CRP、IL-6、Fbg,試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供,嚴(yán)格按說明書操作。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 第1個(gè)療程結(jié)束后15 d～20 d內(nèi)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)1995年全國第四次腦血管病會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度及生活狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[4]。治療前和治療后均測(cè)定神經(jīng)功能缺損程度并計(jì)算治療前后的積分差值。基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～90%,病殘程度1級(jí)～3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無變化:功能缺損評(píng)分減少17%左右;惡化:功能缺損評(píng)分減少或增多18%以上;死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 治療組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,針對(duì)陰陽的偏衰,給予針對(duì)性的治療,短期內(nèi)可以取得比單純活血化瘀更好的效果。詳見表1。

表1 各組臨床療效比較 例(%)

2.2 各組神經(jīng)功能損傷及生活能力積分比較(見表2)

表2 各組神經(jīng)功能損傷及生活能力積分比較(±s)分

表2 各組神經(jīng)功能損傷及生活能力積分比較(±s)分

組別 n 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 生活能力積分凱時(shí)組 治療前 60 23.51±3.31 5.23±0.62治療后 60 12.03±2.661) 2.81±0.531)參麥組 治療前 90 26.22±3.86 5.36±0.73治療后 90 8.62±2.961)3) 1.58±0.361)3)參附組 治療前 30 24.34±3.29 5.33±0.62治療后 30 9.21±3.051)2) 1.82±0.441)2)與同組治療前比較,1)P＜0.01;與凱時(shí)組治療后比較,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.3 各組治療前后CRP、IL-6及Fbg水平比較(見表3)

表3 各組治療前后CRP、IL-6及Fbg水平比較(±s)

表3 各組治療前后CRP、IL-6及Fbg水平比較(±s)

組別 n CRP(mg/L) IL-6(ng/L) Fbg(g/L)凱時(shí)組 治療前 60 103.66±12.31 18.53±3.78 6.55±1.81治療后 60 28.83±5.671) 14.34±4.981) 4.87±1.541)參麥組 治療前 90 105.88±13.41 19.12±3.87 7.44±2.01治療后 90 16.31±6.441)3) 11.11±4.011)2) 3.56±1.861)2)參附組 治療前 30 110.56±12.99 18.69±4.63 6.83±2.22治療后 30 18.46±9.231) 12.45±4.121) 3.46±1.861)2)與同組治療前比較,1)P＜0.01;與凱時(shí)組治療后比較,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.4 復(fù)發(fā)情況分析 經(jīng)過36個(gè)月的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)73.3%的患者能夠完成3個(gè)～6個(gè)月治療一次的研究計(jì)劃,凱時(shí)組有38例(63.3%),參麥組有68例(75.6%),參附組有26例(86.7%),這些患者的復(fù)發(fā)率很低,凱時(shí)組為13.2%,參麥組為5.9%,參附組7.7%,且治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組;治療間隔大于12個(gè)月的患者復(fù)發(fā)率均在20%以上。說明定期進(jìn)行活血化瘀治療對(duì)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)有一定作用,但是由于樣本量較小,有待進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。合計(jì)復(fù)發(fā)率對(duì)照組為20.0%,參麥組為12.2%,參附組為 13.3%,治療組仍顯示出一定優(yōu)勢(shì)。

3 討 論

腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)病的范疇,老年中輕度腦梗死均屬于中經(jīng)絡(luò),當(dāng)代許多學(xué)者認(rèn)為氣虛血瘀是其主要病機(jī)。本病或始于“氣虛”“氣陰兩虛”或“陰虧于前而陽損于后”,終則氣虛而血瘀,正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而為瘀”。因此本研究立足腦梗死氣虛血瘀的病機(jī),同時(shí)臨床觀察到氣虛者常常合并陰虛或陽虛的情況,所以研究設(shè)計(jì)上以前列地爾注射液為基礎(chǔ)進(jìn)行活血化瘀治療,并根據(jù)患者陰陽偏衰的情況分別給予益氣養(yǎng)陰和益氣溫陽治療,來觀察治療效果。疾病的發(fā)生并非一蹴而就,腦梗死的發(fā)生有著漫長(zhǎng)的病理積累,氣虛血瘀也不可能一次治療就能完成,因此,本研究采用定期多階段的反復(fù)治療來觀察滋陰溫陽法治療輕中度腦梗死的臨床療效。

抗血小板聚集是腦梗死一、二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)措施,而康復(fù)訓(xùn)練是腦梗死患者獲得全面康復(fù)的重要保障,因此本研究堅(jiān)持上述措施為最基礎(chǔ)的治療。

前列腺素E1(PGE1)是一種極強(qiáng)的生物活性物質(zhì),有明顯的擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善血管張力、保護(hù)細(xì)胞的藥理作用。前列地爾注射液是將PGE1包裹在脂微球內(nèi),不易失活,延遲代謝,維持長(zhǎng)時(shí)間的藥效,且易于分布到受損血管部位。研究表明該藥對(duì)腦梗死有著明顯的治療作用。其功能符合中醫(yī)活血化瘀的理論,因此本研究以該藥作為活血化瘀的基礎(chǔ)治療和陽性對(duì)照。本研究前列地爾注射液治療組雖然病例有陰虛或陽虛表現(xiàn),但治療上并未進(jìn)行干預(yù),研究結(jié)果表明,該藥可以明顯促進(jìn)腦梗死患者的康復(fù),可以明顯抑制炎癥因子的激活和改善高凝狀態(tài)。36個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)該藥治療后的總復(fù)發(fā)率為16.7%,而進(jìn)行3個(gè)月～6個(gè)月間隔反復(fù)治療的患者復(fù)發(fā)率為13.2%,顯示出該藥在防治腦梗死中的積極作用,而其療效不如治療組,也反證了辨證論治的重要意義。

老年患者氣血陰陽均虧虛,而氣虛在先,氣虛運(yùn)化無力,容易產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物,同時(shí)氣虛往往導(dǎo)致氣血生化不足,而產(chǎn)生津血不足和陽氣虛衰的病機(jī),所以臨床上經(jīng)常觀察到腦梗死患者除了氣虛血瘀的癥狀體征外還伴有陰虛或陽虛的表現(xiàn)。治療上單純活血化瘀則進(jìn)一步損傷正氣,單純補(bǔ)氣痰瘀則不易祛除,因此需要針對(duì)具體病情癥候給予合理的治療[4,5]。

本研究結(jié)果表明,根據(jù)患者的陰陽偏衰分別給予益氣養(yǎng)陰(參麥注射液)和益氣溫陽(參附注射液)治療,可以明顯提高前列地爾的療效。在臨床療效、神經(jīng)功能改善、生活能力改善、血清炎癥因子水平、血液高凝狀態(tài)、反復(fù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)等方面治療組均顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于能夠堅(jiān)持3個(gè)月～6個(gè)月反復(fù)治療的患者來說,治療組可將3年的復(fù)發(fā)率控制在10%以內(nèi),達(dá)到較為理想的效果。滋陰溫陽法在研究的各個(gè)方面均取得明顯療效,說明通過活血化瘀滋陰溫陽在機(jī)體的多層次上獲得良性調(diào)控,從而有效地促進(jìn)了疾病的康復(fù)。

本研究結(jié)果初步提示,活血化瘀法對(duì)老年輕中度腦梗死治療的效果是明確的,根據(jù)患者陰陽偏衰輔以養(yǎng)陰、溫陽的治療可以明顯提高療效,定期反復(fù)進(jìn)行本療法治療可以明顯減少腦梗死的復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)的可能治療間期為3個(gè)月～6個(gè)月。由于本研究要求嚴(yán)格,入選病例有限,樣本量較小,本研究結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

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